Las claves del diagnóstico y tratamiento | 20 OCT 14

Laringitis: puesta al día para atención primaria

La clínica, sus formas de presentación y factores de riesgo. Signos de alarma y criterios de derivación. El tratamiento actualizado según las evidencias disponibles.
Autor/a: John M Wood, ENT registrar, Theodore Athanasiadis, Jacqui Allen Fuente: BMJ 2014;349:g5827 Laryngitis

Puntos principales

  1. La causa de la laringitis es variada y determina el tratamiento apropiado.
     
  2. La laringitis aguda es común y generalmente autolimitada.
     
  3. Los médicos deberían volver a revisar el diagnóstico y garantizar que el examen endoscópico se haya realizado si los síntomas persisten o se presentan signos de alarma.
     
  4. La evaluación inicial debe considerar la permeabilidad de la vía aérea y descartar malignidad.   Los pacientes con inmunidad comprometida pueden estar en mayor riesgo de causas infecciosas.
     
  5. El impacto del reflujo laringofaríngeo está siendo ampliamente reconocido, la investigación se centró en la mejora del diagnóstico y el tratamiento.

La denominación laringitis describe la inflamación de la laringe y una variedad de causas diferentes que dan como resultado la presentación de síntomas comunes. La laringitis puede ser aguda o crónica, infecciosa o inflamatoria, un trastorno aislado, o parte de una enfermedad sistémica, y con frecuencia incluye síntomas tales como ronquera o disfonía.

Comúnmente, la laringitis está relacionada con una infección del tracto respiratorio superior y puede tener un impacto importante en la salud física, calidad de vida e incluso el bienestar psicológico y la ocupación si los síntomas persisten1.

La laringitis incluye a un conjunto de signos y síntomas laríngeos no específicos que también pueden ser causados por otras enfermedades. En consecuencia el diagnóstico puede ser difícil y requiere correlación con la historia clínica, el examen físico y, si es necesario, con la evaluación especializada, incluyendo la visualización de la laringe y la estroboscopia.

La laringitis aguda se diagnostica y se gestiona a nivel de la atención primaria normalmente. En las poblaciones de riesgo o en aquellos con síntomas persistentes, la derivación a un otorrinolaringólogo especialista debe ser considerada.

El objetivo de esta revisión es para ayudar a los no especialistas en la evaluación y gestión de las personas con laringitis y para identificar a la cohorte que requiere el aporte de especialistas.


Fuentes y criterios de selección

Se hicieron búsquedas en Medline, PubMed y en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, utilizando los términos de búsqueda "laringitis", "inflamación de la laringe", y "disfonía". Además se realizaron búsquedas de condiciones específicas: "reflujo laringofaríngeo", "sarcoidosis", "penfigoide", y "tuberculosis". Los estudios se limitan a las poblaciones de adultos y en lo posible incluyeron revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorios; también incluyó informes de casos para destacar problemas importantes.


¿Qué es la laringitis?

La laringe es un órgano complejo que es importante para la protección de las vías respiratorias y el mantenimiento de la deglución segura y de la presión positiva en el sistema pulmonar. Participa del acto de toser, hacer esfuerzos y tragar, y tiene funciones immunológicas2 e incluso hormonales3. La enfermedad relacionada con cambios en la laringe puede afectar algunas o todas de estas funciones.

El término laringitis es descriptivo y se refiere a la inflamación de la laringe. Normalmente se utiliza para describir la laringitis infecciosa aguda, una de las enfermedades más comunes de la laringe.4 Sin embargo, una multitud de otras causas de inflamación de la laringe se presentan con signos y síntomas similares.

Típicamente, la laringitis incluye disfonía, pérdida de masa de aire (pérdida excesiva de aire a través de la glotis que no cerró completamente lo que resulta en una voz entrecortada), y dolor o molestia en la parte anterior del cuello. Puede incluir otros síntomas como tos, carraspeo, globus faríngeo (sensación de un nudo en la garganta), fiebre, mialgia y disfagia.

¿Qué tan común es?

La prevalencia de la laringitis es difícil de estimar. Un examen llevado a cabo por el Real Colegio de Médicos Generales del Reino Unido en 2010 informó una incidencia media de 6,6 casos de laringitis y traqueítis por 100 000 pacientes (todas las edades) por semana.5


¿Cómo se evalúa?

Los síntomas laríngeos pueden tener muchas causas. Por lo general son impulsados por cuatro procesos patológicos generales: inflamación, anomalías neoplásicas y estructurales, desequilibrio en la tensión muscular y disfunción neuromuscular.6 Los síntomas derivan de uno o de una combinación de estos procesos. Una historia clínica cuidadosa y el examen resultan cruciales para determinar el factor primario y para ayudar a identificar otros factores que conducen a síntomas persistentes.

La primera consideración en la evaluación inicial de los pacientes con síntomas laríngeos debe ser la permeabilidad de la vía aérea. Los pacientes con estridor o dificultad respiratoria necesitan evaluación urgente en un entorno donde el soporte de la vía aérea se pueda proporcionar con rapidez si es necesario.

Tras evaluar la vía aérea, la historia debe cubrir la naturaleza y cronología de los síntomas de la voz, exacerbaciones y factores de alivio, y el uso y los requisitos de uso de la voz del paciente. Además de la descripción de los problemas vocales, es importante preguntar acerca de los síntomas asociados como disfagia, odinofagia, otalgia, reflujo, globus faríngeo, pérdida de peso, la salud pulmonar y asfixia.

El recuadro 1 describe los síntomas de alarma (bandera roja) que justifican una remisión urgente al especialista para excluir malignidad. Las condiciones médicas o los efectos del tratamiento que puedan contribuir se deben considerar, al igual que los factores de estilo de vida como el tabaquismo, la dieta y la hidratación. El impacto en la calidad de vida y el bienestar psicosocial también debería abordarse.

Recuadro 1 Síntomas de alarma (bandera roja) para la derivación precoz (adaptado de Schwartz7)

La remisión de pacientes con estridor es de emergencia.
Cirugía reciente que involucra el cuello o el nervio laríngeo recurrente.
Reciente intubación endotraqueal.
Radioterapia en el cuello.
Historia de consumo de tabaco.
Usuario de voz profesional (por ejemplo, el cantante, actor, locutor, profesor).
Pérdida de peso
Disfagia u odinofagia
Otalgia
Preocupación subyacente grave por el médico tratante

Las investigaciones incluyen un examen general de la cabeza y del cuello que abarque a la cavidad oral, orofaringe, y el cuello, y una evaluación de la voz del paciente. Esto puede hacerse por medio de una simple escala:

  • Grado 1 (voz subjetiva normal)
  • Grado 2 (disfonía leve)
  • Grado 3 (disfonía moderada)
  • Grado 4 (disfonía severa)
  • Grado 5 afonía

Con calificadores adicionales utilizado cuando sea necesario, por ejemplo: entrecortada, tensa.

Alternativamente, un sistema de clasificación utilizado es la escala GRBAS (grado, rugosidad, respiración, astenia, esfuerzo). Es un método simple y reproducible para evaluar el cambio de voz y su calidad. Esta herramienta de grados de ronquera, aspereza, respiración, astenia (debilidad), y esfuerzo en una escala de 0-3, donde 0 representa, 1 normal leve, 2 moderado, y 3 de alto grado.8  Cualquier escala puede ser utilizada por los profesionales para seguir los cambios en la voz a través del tiempo y también permite a otros profesionales comprender el grado de disfunción de la voz.


¿Cuáles son las causas de la laringitis aguda?

La laringitis aguda es causada comúnmente por una infección (viral, bacteriana o micótica), inflamación o trauma9 y edema de la laringe que perjudica la vibración de las cuerdas vocales, con la consiguiente inflamación y síntomass.9 Puede implicar cualquier área dentro de la laringe, incluyendo la supraglotis (epiglotis, aritenoides y los pliegues de las cuerdas vocales falsas), la glotis (las cuerdas vocales verdaderas), y las regiones subglótica.

La laringe puede verse afectada directamente por el material inhalado o por diseminación hematógena, secreciones infecciosas, o como consecuencia de la irritación por ejemplo en el trauma para el contacto, tos. Los síntomas pueden persistir, pero suelen ser autolimitados con una duración de menos de dos semanas. En la práctica general, el tratamiento es generalmente de apoyo, con reposo de la voz, hidratación adecuada, y mucolíticos.

Laringitis viral

Los virus son la causa más común de laringitis aguda, más a menudo rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza y. Otros virus deben ser considerados, sobre todo en pacientes que tienen el sistema inmunitario afectado (por ejemplo, especies de herpes, virus de la inmunodeficiencia humana, Coxsackie). En raras ocasiones, las infecciones graves, como el herpes simplex pueden dar lugar a la erosión de la laringe y necrosis.10

Laringitis bacteriana

Las bacterias son también una causa importante de la laringitis aguda, y la distinción entre las infecciones virales y bacterianas puede ser difícil. Las dos pueden coexistir, la enfermedad viral permite que se produzca la sobreinfección bacteriana oportunista.

Las bacterias comúnmente identificadas incluyen Haemophilus influenzae B (Hib), Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, estreptococos hemolíticos β, Moraxella catarrhalis, y Klebsiella pneumoniae.4 11

La producción de seudomembranas o moldes serosas, purulencia, marcado eritema son a menudo sugestivos de enfermedad bacteriana. Históricamente la difteria se asoció con una laringitis membranosa gris patognomónica que podría causar obstrucción de las vías respiratorias. Con la vacunación esto rara vez se ve hoy en día.

La enfermedad viral puede manifestarse como ampollas, particularmente del herpes zoster, y puede estar asociada con parálisis del nervio que implica a los nervios craneales inferiores. Igualmente, el eritema y el dolor desproporcionado a las apariciones de la mucosa pueden ser representativos de la enfermedad viral.
La fiebre puede estar presente en ambos, al igual que síntomas sistémicos.

La reacción a los antibióticos puede indicar una enfermedad viral retrospectivamente como la producción de una erupción con la amoxicilina cuando se da en presencia de infección por el virus de Epstein Barr.

Causas poco comunes de laringitis bacteriana en los países desarrollados son las enfermedades por micobacterias y sifilítica, aunque éstos todavía se observan en los países o zonas con gran población de inmigrantes.12 El diagnóstico puede ser difícil, como las lesiones pueden aparecer ulcerosas, simular neoplasia o candidiasis, o no tener un aspecto inflamatorio específico de. En última instancia, el diagnóstico del tejido es esencial para evaluar un tumor, que es considerablemente más común, o para identificar bacilos ácido-alcohol resistentes en la microscopía. La sospecha debe ser alta en los pacientes de los países en desarrollo con altas tasas de tuberculosis y en los que son immunocomprometidos.13

Supraglotitis y epiglotitis:

Debido a la rápida progresión del compromiso de la vía aérea, especialmente en los niños, gran parte de la literatura sobre las preocupaciones en las laringitis agudas bacterianas se refieren al compromiso de la supraglotitis y epiglotitis, particularmente en el contexto de pacientes con infección por Haemophylus influenzae.14

Se presentan con progresión rápida, odinofagia, disfagia, ronquera, babeo y estridor. Esta constelación de síntomas indica un alto riesgo de inminente compromiso de la vía aérea y exige una evaluación de emergencia y gestión de la permeabilidad de las vías respiratorias. El tratamiento para los casos menos graves incluye la humidificación a través de la solución salina nebulizada normal, u oxígeno humidificado constante, corticoides, antibióticos intravenosos, y la adrenalina nebulizada. La vacunación contra Hib ha alterado la epidemiología y la incidencia del compromiso de la supraglotitis y epiglotitis, sobre todo en la población pediátrica, con una disminución sustancial en su presentación.14

Laringitis micótica

La candidiasis de laringe es aún un común y está sub-diagnosticada, se presenta tanto en pacientes inmunocomprometidos como inmunocompetentes y representa hasta un 10% de las presentaciones15.

Los factores de riesgo incluyen el uso reciente de antibióticos y el uso del corticosteroides inhalatorios.16 El examen laríngeo normalmente muestra un moteado blanquecino de la supraglotis o de la glotis. En ocasiones hay eritema y edema laríngeo difuso que pueden ser vistos sin estas placas. La candidiasis puede imitar a otras enfermedades, particularmente a la hiperqueratosis, leucoplasia y a los tumores malignos, y estos deben ser descartados por biopsia o mediante estudios por imágenes.

Aunque estas infecciones ocurren con mayor frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, pueden ocurrir en pacientes con inmunidad normal cuando hay alteraciones en la barrera mucosa16 como después de la quimiorradioterapia, el uso prolongado de los inhaladores, o el reflujo laringofaríngeo.

La biopsia puede ser difícil de obtener y los cultivos pueden llevar varias semanas, aunque los hongos se pueden detectar con mayor rapidez con la tinción de Gram. En consecuencia, algunos expertos han recomendado que el diagnóstico se sustenta en una combinación de fuerte sospecha clínica con la respuesta al tratamiento adecuado a los antimicóticos orales y a la solución antimicótica.

Fonotrauma
La inflamación de laringe puede resultar de las fuerzas de colisión de las cuerdas vocales. Tal lesión puede ocurrir con el uso excesivo o con el mal uso de la voz durante la fonación.17 Gritar, cantar forzadamente, y la sonoridad tensa pueden resultar en la inflamación difusa y el eritema en laríngeo.18

Como consecuencia, los de profesiones con exigencias vocales altas, tales como cantantes profesionales, actores y maestros están en mucho mayor riesgo de desarrollar alteraciones de la voz.18 19 Aunque la lesión está más a menudo limitada a las capas superficiales de la cuerda vocal, y los hallazgos endoscópicos pueden ser mínimos, la curación de heridas después de los episodios repetidos pueden conducir a cambios a largo plazo y a síntomas persistentes. La laringe puede ser traumatizada por otros medios, incluyendo un traumatismo cerrado o penetrante, tos crónica o limpieza habitual de la garganta.18 Estos trastornos pueden ser agudos o pueden persistir, con el desarrollo ulterior de una laringitis crónica.


¿Cómo se trata la laringitis aguda?

La gestión de la laringitis varía dependiendo de la gravedad. Los pacientes con compromiso de las vías respiratorias agudas o presunta epiglotitis deben ser referidos al especialista para la gestión urgente. La mayoría de los casos de laringitis aguda son autolimitados y normalmente se resuelven en dos semanas. Las opciones incluyen la higiene vocal y el uso de antibióticos.

Higiene vocal

La higiene vocal se refiere a medidas como el reposo de la voz, la hidratación, humidificación, y limitar el consumo de cafeína. Estas medidas son de gran valor en el tratamiento sintomático de la inflamación de la laringe. El cuidado de la voz se debe recomendar a todos aquellos que presentaron dificultades vocales, ya que esto proporciona un alivio sintomático y es una buena práctica para llevar adelante mientras la laringitis se resuelve.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024