Prolactinomas y adenomas hipofisarios no funcionantes

Los tumores hipofisarios representan una proporción importante de tumores intracraneanos, siendo la mayoría adenomas benignos. Los tumores se presentan con una amplia gama de signos y síntomas. Aunque la evidencia indica que se diagnostican más temprano que antes, algunos todavía pasan años sin ser diagnosticados, aun si hay síntomas como cefalea y trastornos visuales. El manejo a través de un equipo multidisciplinario mejora los resultados y optimiza los recursos.

¿Cuáles son los adenomas hipofisarios y cómo se clasifican?

Los adenomas hipofisarios son tumores benignos monoclonales que se desarrollan a partir de las células que expresan hormonas diferenciadas en la hipófisis anterior. Se reconocen 5 tipos principales de células productoras en la hipófisis anterior: las lactrotropas, productoras de prolactina; las somatotropas, productoras de la hormona de crecimiento; las corticotropas, productoras de corticotrofina; las tirotropas, productoras de la hormona estimulante del tiroides y, las células gonadotropas, productoras de las hormonas luteinizante y estimulante del folículo.

La clasificación de los adenomas hipofisarios se basa en parte en el tipo celular. Los tumores que segregan hormonas se denominan adenomas funcionantes y a los no secretores se los conoce como adenomas no funcionantes. Los adenomas hipofisarios también se clasifican anatómicamente, como microadenomas (diámetro <10 mm, que es el tamaño máximo de la hipófisis normal) y los tumores más grandes, los macroadenomas.

¿Con qué frecuencia se presentan los adenomas pituitarios?

Los tumores hipofisarios representan aproximadamente el 10% de las neoplasias intracraneanas con manifestaciones clínicas. En un estudio reciente basado en la población del Reino Unido, la prevalencia de los adenomas hipofisarios fue 77,6 casos de prolactinomas/100.000 habitantes, lo que representa el 57%, mientras que los otros subtipos de adenomas no funcionantes tienen tasas más bajas, del  28%; los somatotrofinomas representaron el 11%,y los tumores secretores de adrenocorticotrofna, el 2%.

¿Cuál es la causa los adenomas hipofisarios?

En los últimos años, el conocimiento de los mecanismos genéticos y epigenéticos que subyacen el desarrollo de tumores hipofisarios ha avanzado considerablemente. Más del 95% de los adenomas hipofisarios son esporádicos y el resto tiene un origen hereditario. Las formas esporádicas se asocian con anomalías genéticas y epigenéticas. En la formación de tumores de la hipófisis están implicados varios oncogenes hipofisarios selectivos, genes supresores de tumores y mediadores del ciclo celular.

Raramente, en los tumores hipofisarios ocurren mutaciones de los oncogenes clásicos. Las formas hereditarias pueden estar causadas por la neoplasia endocrina múltiple (MEN, de las siglas en inglés), caracterizada por la aparición de tumores que afectan a ≥2 glándulas endocrinas en un mismo paciente.

La MEN tipo 1 es un trastorno autosómico dominante debido a mutaciones del gen supresor de tumores MEN1, que codifica la proteína menin de 610 aminoácidos y se caracteriza por la concurrencia predominante de tumores de las glándulas paratiroides  los  islotes pancreáticos hipófisis anterior.

La MEN tipo 4 se debe a mutaciones del CDKN1B, 5 y se halla en casi el 3% de los pacientes con síndrome símil MEN1, el cual no tienen mutaciones del MEN1. Otras causas hereditarias incluyen la condición autosómica dominante denominada complejo de Carney y el adenoma hipofisario familiar aislado.

¿Cuáles son las características clínicas de los adenomas hipofisarios?

Los adenomas hipofisarios pueden presentarse con signos y síntomas relacionados con trastornos en la producción de hormonas (en exceso o en defecto) o un efecto de masa dado por una lesión ocupante de espacio, o ambos. En general, los pacientes con  síntomas visuales, cefalea y disfunción gonadal deben ser estudiados con urgencia. A menudo, el cuadro clínico es muy diverso y se requiere un alto índice de sospecha.

Prolactinomas

Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios más comunes,  con mayor prevalencia en las mujeres (78,2%). Los microprolactinomas son más comunes que los macroprolactinomas.

En los hombres, los prolactinomas tienden a ser más grandes que los de las mujeres, y son diagnosticados un promedio de 10 años más tarde, con más probabilidad de estar asociados a efectos de presión local. Esta diferencia sexual se debe, en parte, a que cuando los hombres experimentan reducción de la libido o disfunción eréctil retrasan la búsqueda de ayuda profesional. Así, en los hombres con disminución de la libido y disfunción eréctil se deben determinar los niveles de testosterona y prolactina. Las mujeres en edad fértil con hiperprolactinemia sufren irregularidades menstruales o esterilidad y por lo tanto solicitan atención médica  más tempranamente.

Un estudio de 219 pacientes con prolactinoma halló que las mujeres generalmente consultan por galactorrea y disfunción gonadal, mientras que los hombres presentan cefalea, defectos del campo visual o hipopituitarismo. El  acné, la pie graasosa, el hirsutismo pueden estar presentes debido al aumento de la secreción de andrógenos suprarrenales.

Un estudio retrospectivo de 64 pacientes con macroprolactinoma halló que menos del 10% puede presentarse con epilepsia debido a la invasión del cerebro vecino, en particular el lóbulo temporal. A veces, los macroprolactinomas se manifiestan con rinorrea de líquido cefalorraquídeo, como resultado de la erosión del esfenoides.

Adenomas no funcionantes

En el momento del diagnóstico, los adenomas no funcionantes suelen ser macroadenomas causantes de manifestaciones clínicas de masa  ocupante en. Puede haber un retraso en el diagnóstico de manera que los primeros indicios clave están perdidos. La cefalea es el síntoma más común de un adenoma no funcionante, y puede estar causada por el estiramiento de la duramadre por encima de la hipófisis. Los hombres con cefalea deben ser interrogados sobre su libido y función sexual, para identificar cualquier disfunción sexual que no haya sido dada a conocer hasta ese momento.

Si el tumor hipofisario se extiende hacia arriba, la presión sobre el quiasma óptico causará defectos del campo visual temporal unilateral o bitemporal. La presión prolongada sobre el quiasma puede conducir a la atrofia óptica y la disminución de la agudeza visual. Los síntomas visuales están presentes en casi el 50% de los pacientes con macroadenomas extendidos lateralmente hacia el seno cavernoso; raramente puede provocar la parálisis de los pares craneanos IV o VI, con ptosis, oftalmoplejía y diplopía.

Incidentalomas

El hallazgo casual de un adenoma hipofisario en un estudio por imagen indicado por una condición no relacionada es un modo común de presentación de los adenomas hipofisarios. Estos incidentalomas representan una proporción importante de las derivaciones de atención primaria y otras especialidades. Aunque los incidentalomas hipofisarios no despiertan la sospecha clínica, finalmente  muchos están asociados con hipopituitarismo parcial y algunos con la compresión del quiasma óptico. Por lo tanto, es necesario derivar a los pacientes al endocrinólogo para su evaluación.

Apoplejía hippofisaria

La presentación con apoplejía hipofisaria causada por hemorragia n o infarto de la hipófisis es poco común y se caracteriza por cefalea intensa, inicio de trastornos visuales, meningismo por sangre en el líquido cefalorraquídeo, disminución de la conciencia e hipotensión. Aunque la apoplejía hipofisaria es rara (0,2/100 pacientes/año), puede ser fatal como resultado de un hipopituitarismo repentino y deficiencia de cortisol

Hipopituitarismo

En los pacientes con adenomas hipofisarios puede haber panhipopituitarismo o hipoituitarismo parcial.

Según un metaanálisis, la deficiencia ´hormonal más típica de la hipófisis es la deficiencia de la gonadotrofina, que conduce a la disminución de la libido, la disfunción eréctil y la disminución del recuento de espermatozoides en los hombres, trastornos menstruales y esterilidad en las mujeres, y una reducción del vello púbico, axilar y facial en ambos sexos. El hipogonadismo puede causar anemia ya que la testosterona estimula la eritropoyesis.

La deficiencia de la hormona de crecimiento en los adultos provoca la alteración del bienestar psicológico, el aumento de la adiposidad abdominal y la reducción de la fuerza muscular.

La deficiencia de la hormona estimulante del tiroides conduce al hipotiroidismo hipofisario, que puede no ser diagnosticado si solo se mide el nivel de la hormona estimulante del tiroides en el suero, porque aunque el nivel de tiroxina está bajo, la hormona estimulante del tiroides suele estar inapropiadamente normal.

La hiposecreción de la hormona adrenocorticotrófica se asocia con las características de la deficiencia de corticosteroides, incluyendo el letargo, la debilidad, la pérdida de peso, la hipotensión, la hiponatremia y la palidez, sin hiperpigmentación de la piel, a diferencia de la insuficiencia suprarrenal primaria.

La deficiencia de hormona antidiurética liberada en la hipófisis posterior provoca diabetes insípida, una enfermedad que rara vez está presentes con los adenomas no funcionantes. La diabetes insípida se ve más comúnmente en presencia de lesiones supraselares como el craneofaringioma. Esto puede ser orientador cuando se hace el diagnóstico diferencial del hipopituitarismo.

¿Cómo se estudian los pacientes con sospecha de adenoma hipofisario?

Los objetivos de la investigación son identificar un presunto adenoma hipofisario y evaluar la función de la hipófisis, con el fin de identificar excesos o deficiencias hormonales.

Evaluación de la función hipofisaria

Ante la sospecha de un adenoma de hipofisario y antes de derivar al paciente es esencial solicitar pruebas bioquímicas con muestras de sangre tomadas en las primeras horas de la mañana  (9 am) para determinar los niveles basales el cortisol y prolactina. Los pacientes con niveles de cortisol sérico <100 nmol/L requieren el reemplazo de la hidrocortisona.

Una receta típica para el reemplazo de hidrocortisona sería 20 mg de hidrocortisona/día, por  vía oral, en dosis divididas: 10 mg al despertar, 5 mg a la hora del almuerzo y 5 mg a las 6 pm (no más tarde, ya que puede causar insomnio).

Los pacientes deben  saber que deben duplicar la dosis diaria normal de esteroides durante el transcurso de una enfermedad febril o después de sufrir vómito s o también que pueden administrar una inyección de esteroides de emergencia si se produce más de un vómito o están gravemente enfermos o heridos, y que deben llamar a un médico de guardia o de emergencias; además de usar un brazalete o un colgante de alerta médico de esteroides o, una tarjeta donde se informa que se requieren esteroides en todo momento.

En general, los macroprolactinomas se acompañan de niveles de prolactina  >3.000 mU/L. Si la prolactina está ligeramente aumentada, antes de derivar al paciente se debe repetir el análisis. En el estado normal, la dopamina liberada por el hipotálamo inhibe la liberación de prolactina en la hipófisis anterior. Los macroadenomas no funcionantes pueden comprimir el tallo hipofisario interfiriendo el pasaje de la dopamina, lo que resulta en una “hiperprolactinemia por desconexión."

Un estudio de 226 casos de macroadenomas no funcionantes, clínica e histológicamente confirmados, halló que la hiperprolactinemia por desconexión raramente excedió las 2.000 mU/L Una proporción de adenomas secretores de prolactina puede también segregar hormona de crecimiento, con niveles aumentados del factor de crecimiento símil insulina 1.

Se pueden hacer otras pruebas para evaluar la función hipofisaria. Para evaluar totalmente la función de la hipófisis anterior, a la mañana temprano (9 horas) se deben medir los niveles séricos basales del factor de crecimiento símil insulina 1, la hormona estimulante del tiroides, la tiroxina libre, el cortisol, la prolactina, la hormona luteinizante, la hormona estimulante del folículo y la testosterona o el estradiol.

Para el equipo multidisciplinario es muy útil tener estos resultados en el momento de la derivación. Antes de investigar la diabetes insípida se deben detectar y corregir las deficiencias de tiroxina y cortisol, ya que pueden enmascarar los síntomas de la diabetes al reducir el índice de filtrado glomerular. La prueba de tolerancia a la insulina o la hipoglucemia es el método estándar para evaluar la hormona adrenocorticotrófica y la reserva de la hormona de crecimiento.

La prueba debe ser realizada por personal especializado, el cual debe inyectar la glucosa intravenosa, teniendo a mano la hidrocortisona. No se debe realizar en pacientes con cardiopatía isquémica o epilepsia. El test Synacthen corto es un medio alternativo de control de la reserva de corticotrofina, y  hoy en día es la prueba preferida en muchos  centros. Sin embargo, los resultados no son confiables si se realizan dentro de las 6 semanas de un insulto (por ejemplo, cirugía). Por lo tanto, antes de realizar pruebas dinámicas se recomienda la derivación a un endocrinólogo.  

La función de la hipófisis posterior se analiza mediante la prueba de privación de agua .Es esencial primero haber descartado otras causas de poliuria, como la diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, la hipercalcemia y la hipopotasemia.

Estudios neurooftalmológicos

Para monitorear el progreso de la enfermedad se utilizan exámenes neurooftalmológicos como la agudeza visual, el campo visual mediante la perimetría de Goldman, el examen del nervio óptico para detectar atrofia óptica, los movimientos oculares, y las respuestas pupilares, antes y después de la cirugía, según sea necesario.

Al recibir un nuevo paciente, la mayoría de los servicios de endocrinología solicitan evaluaciones neuroftalmológicas, por lo que no es necesario que el médico general derive al paciente al oftalmólogo. Es útil hacer una evaluación inicial del campo visual a la cabecera de un paciente con tumor hipofisario, para identificar las alteraciones groseras sospechosas, pero no se logrará detectar defectos sutiles, incluso si es realizado correctamente, de ahí la necesidad de que el campo visual sea formal.

Investigación radiológica

 Todos los pacientes con sospecha de adenoma hipofisario requieren imágenes. Debido a qe la resolución de contraste de la resonancia magnética es elevada, es la modalidad de imagen de elección para el estudio de la hipófisis.

El diagnóstico diferencial de una masa selar es largo e incluye principalmente los adenomas hipofisarios, los que pueden ser secretantes hormonales o ser no funcionantes como el craneofaringioma,  el quiste de la hendidura de Rathke,  el quiste epidermoide, el cordoma, el meningioma,  los tumores metastásicos, el linfoma, los aneurismas, la hipofisitis linfocítica, el quiste aracnoideo, el mucocele, el absceso hipofisario la o, sarcoidosis.

Como la lista de diagnósticos diferenciales es extensa, las imágenes deben ser revisadas por un neurorradiólogo y discutidas con el equipo multidisciplinario de hipófisis. Cabe destacar que las lesiones hipofisarias se hallan incidentalmente en el 10% al 38% de los pacientes estudiados con resonancia magnética por una razón no relacionada, aumentando así el número de derivaciones pertinentes a los centros especializados.

¿Cómo se manejan los adenomas hipofisarios?

Papel del equipo multidisciplinario de hipófisis

El equipo multidisciplinario de hipófisis está integrado por un endocrinólogo, un neurocirujano especialista en hipófisis, un neurorradiólogo, un neuropatólogo y un oncólogo. En el Reino Unido, la guía del National Institute for Health al Care Excellence para los tumores del sistema nervioso central recomienda estandarizar el trabajo de los equipos multidisciplinarios.

A pesar de la rareza de los carcinomas primarios o de las metástasis, el equipo multidisciplinario de hipófisis tiene como objetivo trabajar con los estándares utilizados por los equipos multidisciplinarios relacionados con el cáncer. La derivación inmediata al equipo multidisciplinario de hipófisis de los pacientes con un diagnóstico reciente permite el acceso rápido a los conocimientos técnicos apropiados, optimizando la atención del paciente y el trabajo del equipo multidisciplinario, de modo que el uso del tiempo y los recursos es más eficiente.

Prolactinomas

El tratamiento de los prolactinomas tiene como objetivo eliminar el efecto de masa local, reducir el tamaño del tumor, lograr niveles normales de prolactina y preservar o restaurar la función de la hipófisis anterior.

Tratamiento médico

Según las recomendaciones por consenso, el tratamiento médico preferido es la administración de un agonista de la dopamina, como la cabergolina, la bromocriptina o la quinagolida. Con el tratamiento con cabergolina, la prolactinemia normal se alcanza en el 85-90% de los pacientes mientras que con la bromocriptina se normaliza en el 75% de los pacientes. Estos fármacos inhiben la prolactina estimulando los receptores de la proteína acoplada G dopaminérgica tipo  2 expresados en los prolactinomas, dando como resultado la reducción del tumor.

La cabergolina es superior a la bromocriptina en cuanto a la frecuencia con que la prolactina vuelve a los niveles normales y a la incidencia de efectos colaterales.

En un estudio retrospectivo de 455 participantes, la cabergolina consiguió normalizar los niveles de prolactina en el 92% de los 244 pacientes con hiperprolactinemia idiopática o un microprolactinoma, y en el 77% de los 181 pacientes con macroadenomas. En este estudio, el 8,5% de los participantes experimentó efectos secundarios como cefalea, hipotensión postural, náuseas y somnolencia mientras que el 3,5% suspendió el tratamiento por intolerancia a la cabergolina.

Cuando existe intolerancia a la cabergolina o a la bromocriptina se puede usar la quinagolida, un agonista de la dopamina no-cornezuelo.

En ocasiones, el tratamiento de un prolactinoma invasivo que erosiona la base del cráneo y posiblemente la  pérdida de líquido cefalorraquídeo por la nariz (rinorrea) puede hacerse con un agonista de la dopamina. Los médicos generales y los médicos de emergencia deben tener en cuenta esta complicación ya que estos pacientes están en riesgo de meningitis en el espacio de duramadre y requieren la opinión urgente del neurocirujano.

Cuando los niveles de prolactina se normalizan, la fertilidad mejora y cabe el asesoramiento sobre anticoncepción. Las mujeres que desean concebir deben suspender los agonistas de la dopamina antes de descubrir que están embarazadas, y su endocrinólogo debe estar atento a la aparición de cefalea, empeoramiento embarazo o al deterioro de la visión durante el embarazo, lo que indica la necesidad de una resonancia magnética de la hipófisis. Es útil medir los niveles de prolactina en el suero durante el embarazo no.

Cirugía

Las indicaciones para la cirugía de la hipófisis por un prolactinoma son la apoplejía hipofisaria con signos neurológicos persistentes y severos; el fracaso del tratamiento médico, definido como la incapacidad de lograr niveles normales de prolactina o de reducir satisfactoriamente el tamaño del tumor a pesar de haber recibido la dosis tolerable máxima del agonista de la dopamina y, el aumento del tamaño del tumor asociado a trastornos neurológicos y oftalmológicos que no responden los  agonistas de la dopamina.

Un estudio retrospectivo de 120 pacientes con microprolactinomas y macroprolactinomas sometidos a la cirugía de la hipófisis identificó a 77 pacientes cuyos niveles de prolactina se normalizaron en el posoperatorio. Durante un seguimiento medio de 50,2 meses la recurrencia de la hiperprolactinemia se produjo en el 16,9% de los casos.

La mortalidad asociada a la cirugía hipofisaria endonasal transesfenoidal endoscópica realizada por un neurocirujano especialista en cirugía hipofisaria es baja (<1%) siendo raras las complicaciones como la hemorragia, la pérdida de líquido cefalorraquídeo y la meningitis (alrededor de 1% cada una). Después de la cirugía transesfenoidal puede aparecer hipopituitarismo y su frecuencia depende del tamaño del tumor.

Radioterapia

Para los pacientes con tumor residual después de la cirugía o para aquellos con prolactinomas agresivos o malignos, las guías por consenso recomiendan la radioterapia. Cuando el eje hipotálamo hipofisario cae dentro del campo de irradiación, los pacientes con prolactinomas malignos están en riesgo de hipopituitarismo. Si se desarrollan síntomas relevantes, es necesario hacer la evaluación anual de la función hipofisaria anterior, durante un período de 10 años.

Adenomas hipofisarios no funcionantes

El tratamiento de los adenomas hipofisarios no funcionantes tiene como objetivo eliminar los efectos de la presión reduciendo el tamaño del tumor y preservar o restaurar la función de la hipófisis anterior.

Monitoreo

Para algunos pacientes con adenomas no funcionantes que no comprimen el quiasma óptico se puede adoptar la política de observar y esperar. Un estudio retrospectivo de 40 pacientes con sospecha de adenomas no funcionantes no sometidos al tratamiento quirúrgico durante los durante 42 meses que duró el seguimiento halló evidencia radiográfica de agrandamiento tumoral en el 12,5% de los microadenomas y el 50% de los macroadenomas, pero ningún microadenoma aumentó suficientemente de tamaño como para provocar un defecto visual.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento de los adenomas hipofisarios no funcionantes con defectos del campo visual. Un estudio retrospectivo de 102 pacientes >70 años atendidos en un solo centro neuroquirúrgico que fueron sometidos a la cirugía transesfenoidal destinada a tratar una variedad de diagnósticos (>80% de adenomas no funcionantes) a lo largo de 106 meses informó la presentación de complicaciones intraoperatorias: hipotensión (1,9%)  y hemorragia con requerimiento de transfusión (2,9%).

Las complicaciones a los 30 días incluyeron la diabetes insípida transitoria (9,6%), el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (8,7%) y el retardo del drenaje del líquido cefalorraquídeo (0,9%) que requiere un drenaje lumbar sin que el paciente necesite una reparación formal. Así, los pacientes de edad avanzada pueden someterse a la cirugía en manos de neurocirujanos experimentados sin grandes secuelas a largo plazo.

Radioterapia

La radioterapia externa convencional se reserva para los pacientes con adenomas no funcionales que tienen la posibilidad de comportarse más agresivamente, quedar con tumor residual en el postoperatorio, o que tienen una recidiva tumoral no pasible de una cirugía adicional. Un estudio retrospectivo de 126 pacientes con adenomas no funcionantes mostró que la supervivencia libre de progresión a los 10 años fue de 94% en el grupo tratado con radioterapia contra el 59% en el grupo no irradiado.

Apoplejía hipofisaria

En el Reino Unido se han desarrollado guías para optimizar el tratamiento y el manejo de la apoplejía hipofisaria. Estas son las únicas guías disponibles para la apoplejía hipofisaria. Para asegurar la estabilidad hemodinámica, los pacientes requieren una evaluación cuidadosa del estado hidroelectrolítico, el reemplazo de la hidrocortisona las medidas de  apoyo.

La hidrocortisona debe administrarse por vía intravenosa en un bolo de 100 mg seguido por una infusión intravenosa continua de 200 mg/24 horas o 50-100 mg cada 6 horas, por vía intramuscular. Las indicaciones para el tratamiento empírico con esteroides son la inestabilidad hemodinámica, el grado de alteración de la conciencia, la disminución de la agudeza visual y los defectos graves del campo visual. Los pacientes deben ser tratados en forma conjunta por los especialistas en neurocirugía y endocrinología, con un equipo de decisión multidisciplinario para el tratamiento conservador o quirúrgico, ya que en la actualidad no hay criterios basados en la evidencia.