Puesta al día en una patología frecuente en la práctica clínica | 22 SEP 14

Hemorroides

La mayoría de los pacientes con enfermedad hemorroidal grado I o II responden al tratamiento médico conservador: atención a la higiene local, consumo suficiente de fibra y agua y evitación del esfuerzo.
Autor/a: Jacobs D.5 N Engl J Med 2014;371:944-51
INDICE:  1.  | 2. Referencias
Caso clínico:

Una mujer de 50 años, por lo demás sana, consulta por hemorragia rectal indolora; ocasionalmente observa pequeñas cantidades de sangre roja en el papel higiénico inmediatamente después de defecar. Sufre de estreñimiento y prurito perianal intermitente con sensación de tumefacción y dolor alrededor del orificio anal.

El problema médico:

Los síntomas relacionados con las hemorroides son muy frecuentes en occidente y en otras sociedades industrializadas. Millones de personas por año sufren de hemorroides. Entre los trastornos gastrointestinales, las hemorroides se diagnostican en pacientes ambulatorios con tanta frecuencia como los divertículos y sólo menos frecuentemente que el reflujo gastroesofágico, la hernia de la pared abdominal y los trastornos intestinales funcionales. Las complicaciones más comunes de las hemorroides son hemorragia importante, prolapso crónico del tejido mucoso, estrangulación, úlcera y trombosis.

Las hemorroides son conjuntos de sinusoides submucosos, fibrovasculares, arteriovenosos que forman parte del anorrecto normal. El propósito de estos “cojinetes vasculares” no se conoce totalmente, pero parecen ser importantes para la discriminación de las distintas sensaciones que ocurren en el recto y el ano (sensación de lleno, presión rectal, percepción del contenido anal).

Además, pueden retener el contenido anal, facilitar la continencia y contribuir a proteger de lesión el esfínter anal durante la defecación. Los complejos hemorroidales se encuentran normalmente en las regiones lateral izquierda, anterolateral derecha y posterolateral derecha del canal anal, pero se pueden encontrar en otras ubicaciones.

Las hemorroides se clasifican según su origen en relación con la línea dentada, que se encuentra 3 - 4 cm proximal al borde anal. La línea representa el lugar donde las células epiteliales escamosas derivadas del ectodermo limitan con las células mucosas columnares de origen endodérmico.

Además de constituir la base para clasificar los complejos hemorroidales como internos (proximales a la línea dentada), externos (distales a la línea dentada), o mixtos (proximales y distales), el distinto origen embrionario conduce a drenajes vasculares, epitelialización e inervación diferentes.

Los tejidos distales a la línea dentada están inervados por nervios somáticos y son más sensibles al dolor y la irritación que aquéllos ubicados más proximalmente, que reciben inervación visceral simpática o parasimpática.

No se sabe con exactitud la causa de que las hemorroides se vuelvan sintomáticas.

En un estudio austríaco con adultos sometidos a colonoscopia de rutina, aproximadamente el 39% tenían complejos hemorroidales, pero sólo la mitad de los participantes con alteraciones anatómicas sufrían síntomas. Las posibles causas de los síntomas varían desde el debilitamiento de los tejidos de soporte con prolapso de los cojinetes hasta la dilatación anormal de las anastomosis arteriovenosas y los complejos venosos hemorroidales. Los pacientes con hemorroides sintomáticas pueden tener aumento de las presiones anales de reposo y del tono, aunque el significado de estos datos es incierto.

El riesgo de enfermedad sintomática aumenta entre personas con aumento de la presión venosa y alteración del drenaje venoso (debido a cirrosis con ascitis, embarazo, esfuerzo frecuente o posición prolongada en bipedestación o en cuclillas), función intestinal anormal (diarrea o estreñimiento), colagenopatías, disfunción significativa del piso pélvico o bajo consumo de fibras y entre los que son obesos o sedentarios.

Aunque se sugirió que el consumo de alimentos picantes empeora los síntomas de las hemorroides, un estudio aleatorizado a corto plazo no mostró este empeoramiento en personas con hemorroides que habían comido ajíes picantes.


Estrategias y evidencia:

Evaluación y diagnóstico
Las manifestaciones clínicas de las hemorroides sintomáticas varían según la extensión de la enfermedad. Los pacientes refieren:

  • Proctorragia (aproximadamente el 60%)
  • Prurito (55%)
  • Molestias perianales (20%)
  • Escurrimiento fecal (10%)
  • Alguna combinación de estos síntomas.

La hemorragia rectal se produce con la defecación o inmediatamente después. La sangre se puede observar en el papel higiénico, el agua del inodoro u, ocasionalmente, manchando la ropa interior. Se debe interrogar a los pacientes sobre su consumo de fibras y líquidos, sus hábitos intestinales, la necesidad de manipulación digital del tejido prolapsado y los antecedentes de escurrimiento fecal o incontinencia.

Es necesario pensar también en otras enfermedades.

El dolor importante es raro en pacientes con hemorroides internas o externas no complicadas. Su presencia indica la posibilidad de otros trastornos, tales como fisura anal, infección perirrectal o perivaginal, absceso y otros procesos inflamatorios, aunque puede haber dolor intenso con las complicaciones de las hemorroides (e.g., prolapso con incarceración e isquemia o trombosis).

Puede haber también hemorragia, irritación o dolor en pacientes con dermatitis perianal, cáncer colorectal, enfermedad intestinal inflamatoria, diverticulitis, angiodisplasia, verrugas o pólipos anales o úlcera rectal.

El examen cuidadoso del ano y las regiones pélvicas circundantes es necesario para el diagnóstico. La mejor posición para esto es el decúbito ventral, con las rodillas flexionadas en un ángulo de 90° (posición en navaja sevillana), aunque el decúbito lateral puede proporcionar visualización adecuada en los pacientes con limitaciones físicas. El examen de posición de litotomía también puede ser necesario. La inspección puede mostrar una fisura anal en pacientes que refieren dolor intenso y hemorragia durante la defecación. Se debe efectuar asimismo el tacto rectal.

Muchos pacientes con hemorroides sintomáticas tienen congestión venosa reducible que distorsiona la arquitectura anorrectal normal. Si la enfermedad está más avanzada puede haber friabilidad de la piel sobre los complejos venosos e irritación de los tejidos circundantes. Toda anomalía que se encuentre en ausencia de dilatación venosa hemorroidal debe hacer pensar en otras enfermedades.

Todas las alteraciones se deben describir según su ubicación con respecto a la línea dentada- anterior o posterior, izquierda o derecha- y su proximidad con las estructuras anatómicas normales. La anoscopía puede identificar más del 99% de las enfermedades anorrectales y se la debe efectuar en todo paciente con presuntas hemorroides.

Se debe emplear el sistema de clasificación estándar para las hemorroides.

• Grado I: normal o casi normal. Vasculatura prominente con ingurgitación, pero sin prolapso.

• Grado II: algunos síntomas. Se produce prolapso del tejido hemorroidal sólo con el esfuerzo, pero se reduce espontáneamente.

• Grado III: El tejido hemorroidal se prolapsa más allá de la línea dentada con el esfuerzo y sólo se puede reducir manualmente: Hay prurito, secreción mucosa, puede haber escurrimiento fecal y tumefacción.

• Grado IV: Los tejidos prolapsados son evidentes y no se pueden reducir manualmente. Se observan cambios inflamatorios crónicos con maceración, atrofia mucosa, friabilidad y ulceración.

Sin embargo, este sistema no incorpora otros datos, como el tamaño, la presencia o ausencia de incomodidad que dificulta las actividades de la vida cotidiana, o la intensidad de la hemorragia. Los exámenes complementarios no son necesarios para los pacientes con enfermedad sin complicaciones.


Estudios por imágenes y endoscopia

La endoscopia flexible no es tan útil como la anoscopia para examinar el anorrecto. La proctoscopia rígida, aunque se emplea menos que antes, también permite ver adecuadamente las estructuras cerca de la línea dentada.

La evaluación de todo el colon está indicada para pacientes con alguno de los siguientes problemas: anemia; hemorragia que no es típica de hemorroides; cambio en las características de la defecación; antecedentes personales de pólipos rectales o colónicos; antecedentes familiares de enfermedad intestinal inflamatoria, cáncer colorrectal u otras enfermedades colorrectales hereditarias en un familiar de primer grado.

El enema de bario con doble contraste o la colonoscopia están indicados en pacientes en los que se sospecha enfermedad proximal.

Para pacientes sintomáticos menores de 50 años sin factores de riesgo de enfermedad colónica ni evidencia de otras alteraciones anorrectales y en quienes el examen confirma la presencia de enfermedad sin complicaciones, se puede administrar tratamiento para las hemorroides en lugar de efectuar endoscopia o estudios por imágenes.

 

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