La clínica y el tratamiento en escenarios desfavorables | 01 SEP 14

Ébola: ¿una amenaza creciente?

El último brote del ébola virus Zaire en África Occidental de nuevo ha demostrado la capacidad limitada de los sistemas de salud pública para responder a las enfermedades transmisibles poco comunes, altamente virulentas.
Fuente: DOI: 10.1056/NEJMp1405314 Ebola — A Growing Threat?
INDICE:  1. Disparidades en recursos de salud | 2. Ébola: ¿una amenaza creciente?
Disparidades en recursos de salud

Un brote de la enfermedad del virus del Ébola (EVD) ha sacudido al África occidental cobrando más de 1.000 vidas desde que el virus surgió en Guinea a principios de 2014. El rápido aumento de casos en los países africanos de Guinea, Liberia y Sierra Leona han tenido a las autoridades de salud pública en estado de alerta durante toda la primavera y el verano.

Los acontecimientos más recientes que incluyen la propagación de EVD a Nigeria (país más poblado de África) y la reciente evacuación hacia los Estados Unidos de dos trabajadores de la salud con EVD han cautivado la atención y preocupación del mundo. Los profesionales de la salud y el público en general tienen dificultades para comprender estas dinámicas que se desarrollan y para separar la desinformación y la especulación de la verdad.

El Ébola identificado originalmente en 1976 en Yambuku, Zaire (ahora República Democrática del Congo), y Nzara, Sudán del Sur, es causado por un virus ARN de la familia filovirus. "Ebola" (nombre de un río en Zaire) y comprende cinco especies diferentes - ébolavirus Zaire, Bundibugyo virus Ébola, virus Ébola Tai Forest, Sudán virus Ébola, y Reston virus Ébola. Reston ebolavirus.

No se sabe qué causa la enfermedad en los seres humanos, pero las tasas de mortalidad en los brotes de las otras cuatro especies han oscilado entre 25 a 90% .1 La cepa que circula actualmente en África occidental tiene 97% de homología con las muestras de virus Ébola Zaire que se encuentran en el República Demócrata del Congo y en Gabon.2 Esta cepa se ha traducido históricamente en la mortalidad más alta (90%), aunque la tasa de mortalidad estimada en el brote actual es menos de 60% .3

Los brotes probablemente se originan a partir de un reservorio animal y posiblemente involucran especies intermedias adicionales. El depósito más probable parece ser un murciélago de la fruta, aunque que la vinculación no ha sido confirmada.1 La transmisión a los seres humanos puede haber ocurrido a través del contacto directo con el tejido o con fluidos corporales de un animal infectado.

En particular, el virus Ébola es un patógeno zoonótico, y su circulación entre los seres humanos es poco frecuente, lo que explica el carácter intermitente e imprevisible de los brotes. De hecho, aunque el virus ha causado más de 20 brotes desde su identificación en 1976, había causado menos de 1.600 muertes antes de 2014, con un recuento de casos que van desde un puñado hasta 425 en el brote de Uganda de 2000 y 2001.3

En la mayoría de los casos, el virus surgió en zonas rurales geográficamente restringidas y los brotes estaban contenidos a través de las medidas de salud pública de rutina, tales como la identificación de casos, la localización de contactos, el aislamiento del paciente y la cuarentena para romper la cadena de transmisión del virus.

A principios de 2014, el Ébola surgió en una remota región de Guinea, cerca de las fronteras con Sierra Leona y Liberia. Desde entonces, la epidemia ha crecido de forma espectacular, impulsada por varios factores. En primer lugar, Guinea, Sierra Leona y Liberia son los países con pocos recursos para hacer frente a los principales desafíos de la salud, tales como la malaria y otras enfermedades endémicas, algunas de las cuales pueden confundirse con el Ébola.

Por otro lado, sus fronteras son porosas, y el movimiento entre países es constante. La infraestructura de atención de salud es inadecuada, los trabajadores de salud y los suministros esenciales, incluyendo el equipo de protección personal son escasos. Las prácticas tradicionales, como bañar a los cadáveres antes del entierro han facilitado la transmisión. La epidemia se ha extendido a las ciudades, lo que complica el estudio de los contactos.

Finalmente, décadas de conflicto han dejado a las poblaciones desconfiadas de los funcionarios del gobierno y de todas las figuras de autoridad tales como los profesionales de la salud. Si se añade a estos problemas un virus de rápida propagación con una alta tasa de mortalidad el alcance del desafío se vuelve claro.

Aunque la amenaza regional de Ébola en África occidental ocupa un lugar preponderante, la posibilidad de que el virus adquiera un punto de apoyo en los Estados Unidos u otro país de altos de recursos sigue siendo muy pequeña. Aunque el tránsito aéreo mundial podría, y muy probablemente podrá, permitir que una persona infectada asintomática viaje a bordo de un avión y, sin saberlo, lleve el virus Ébola a un país de mayores ingresos, la contención debe ser fácilmente alcanzable.

Los hospitales en esos países por lo general tienen una excelente capacidad de aislar a las personas con casos sospechosos y de cuidar de ellos de forma segura en caso de que se enfermen. Las autoridades sanitarias tienen los recursos y la formación necesarios para rastrear y monitorear a los contactos. Existen protocolos para el manejo apropiado de los cadáveres y para la eliminación de materiales de riesgo biológico.

Además, las características del propio virus limitan su propagación. Numerosos estudios indican que el contacto directo con los fluidos corporales infectados - generalmente las heces, vómito o sangre - es necesario para la transmisión y que el virus no se transmite de persona a persona a través del aire o por contacto casual. Los procedimientos de aislamiento han sido claramente definidos por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Un alto índice de sospecha, las prácticas apropiadas de control de infecciones y las investigaciones epidemiológicas deben limitar rápidamente la propagación del virus.

Reconocer los signos del Ébola puede ser un reto clínico, sin embargo, ya que los primeros síntomas son inespecíficos (recuadro). Es esencial obtener una historia cuidadosa y rápida acerca de los viajes. El período de incubación dura típicamente de 5 a 7 días, aunque puede ser tan corto como 2 días y hasta 21 días. Las muestras de sangre por lo general comienzan a dar positivo en el diagnóstico basado en las reacciones de cadena de polimerasa un día antes de que aparezcan los síntomas. Los síntomas típicos incluyen: fiebre, debilidad profunda y diarrea. Se ha descrito una erupción maculopapular al igual que las anormalidades de laboratorio, incluyendo niveles elevados de transaminasas, linfocitopenia marcada y trombocitopenia. Las complicaciones hemorrágicas ocurren en menos de la mitad de las personas infectadas, y el sangrado mayor es relativamente raro.1, 4

Una vez que se sospecha que el virus de Ébola, el CDC puede confirmar el diagnóstico con el uso de una prueba de laboratorio aprobada en virtud de una autorización de uso de emergencia. Las medidas de salud pública como el aislamiento precoz y el control de la infección son críticos. Además, debe ser administrada una atención de apoyo agresiva. Monitorización hemodinámica avanzada y las intervenciones que están disponibles en los hospitales en los Estados Unidos podrían resultar en tasas de supervivencia mucho más altas que las que actualmente se observan en África Occidental.

Con respecto al transporte internacional de pacientes, los beneficios de las capacidades avanzadas de soporte vital que están disponibles en los países ricos en recursos deben sopesarse frente a los riesgos del transporte aéreo, dada la inestabilidad hemodinámica asociada con la enfermedad.

Recientemente, se ha prestado gran atención a las terapias sin licencia y a las vacunas. Entre las terapias en desarrollo se encuentra un "cóctel" de anticuerpos humanizados de ratón ("ZMapp"), que ha demostrado ser prometedor en los primates no humanos. El ZMapp fue administrado a dos ciudadanos estadounidenses que fueron evacuados recientemente de Liberia a Atlanta, y ambos pacientes han tenido una mejoría clínica. Sin embargo, no está claro si el ZMapp condujo a la recuperación, y con sólo dos casos, las conclusiones respecto a su eficacia deben ser demoradas.

Por otra parte, la oferta de ZMapp sigue siendo limitada a un puñado de dosis, y la producción a gran escala, aunque en marcha, va a tomar tiempo. Otros agentes terapéuticos candidatos incluyen a los inhibidores de la ARN-polimerasa y a pequeñas nanopartículas de ARN de interferencia que inhiben la producción de proteínas.5

La evaluación preclínica de varias vacunas candidatas también está en marcha, y se prevé un desarrollado en los Institutos Nacionales de Salud que entrará en un ensayo de fase 1 este otoño, en espera de una decisión de la Administración de Alimentos y Drogas (FDA). Esta vacuna de adenovirus del chimpancé-vector, incluye dos genes que codifican glicoproteínas del Ébola. Otros dos candidatos a vacunas implican pseudotipos de virus de la estomatitis vesicular. Se espera que la prueba clínica humana de una de estas vacunas pueda comenzar a principios de 2015.

Si bien estas intervenciones permanecen en vías de desarrollo acelerado, las medidas de salud pública están disponibles hoy en día y tienen un historial probado de control de los brotes Ébola. Por otra parte, el despliegue prematuro de las intervenciones no probadas podría causar un daño involuntario y comprometer una relación ya tensa entre los profesionales sanitarios y los pacientes en el África occidental. Es necesaria una evaluación rápida pero adecuada de terapias y vacunas candidatas.

Se deben ofrecer exenciones para uso compasivo o de emergencia, la distribución de las intervenciones escasas debe llevarse a cabo con una orientación ética y una cuidadosa revisión de la regulación. Es poco probable que cualquier cura milagrosa ponga fin a la actual epidemia. Por el contrario, las prácticas de salud pública necesitan de un compromiso con las comunidades afectadas, una considerable ayuda internacional y la solidaridad mundial para derrotar al Ébola en África Occidental.

El reciente surgimiento del Ébola virus Zaire en África occidental1 ha llegado como una sorpresa en una región más conocida por su endémica fiebre de Lassa, otra fiebre hemorrágica viral causada por un arenavirus del Viejo Mundo. Sin embargo, en la región se ha registrado actividad del ébolavirus anterior a este momento. A mediados de la década de 1990, los científicos descubrieron el ébolavirus Côte d'Ivoire (ahora conocido como Tai Bosque ebolavirus) como causa de un solo caso no fatal reportado por un investigador que llevaba a cabo una necropsia en un chimpancé infectado. El episodio inició una investigación importante alrededor de la región de Tai Forest, un esfuerzo que no pudo identificar el depósito de esta nueva especie de Ébola. Desde ese incidente, los países de África Occidental no han reportado ninguna evidencia de la presencia del virus Ébola.

 

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