Práctica profesional | 01 SEP 14

¿Cómo se hace? 1: Sedación, analgesia y anestesia local

En esta serie de contenidos se describen los principales procedimientos que se realizan en los contextos de la Medicina Intensiva y Emergencias, tanto en las Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios, Polivalentes, como en los servicios de urgencia hospitalarios o extrahospitalarios.
INDICE:  1. Artículo | 2. Bibliografía
Artículo

Serie: ¿Cómo se hace?
Una publicación periódica sobre temas de emergencias


En cada nueva publicación sobre emergentología podrá acceder a una introducción al tema a tratar, historia del procedimiento y principales autores que lo han detallado. También se enumeran las indicaciones y contraindicaciones, así como el instrumental y equipos necesarios. Se describe la técnica  recomendada para realizar el procedimiento de una forma práctica,  clara y con ilustraciones. Se mencionan las posibles complicaciones, efectos adversos y cuidados requeridos luego de realizada.

Fuente: Libro Virtual,  Manual de procedimientos invasivos en Medicina Intensiva y Emergencias. • Para acceder al libro completo, haga click aquí

Autor: 
Dr. Héctor R. Díaz Águila.  Médico Internista e Intensivista egresado de la Universidad de la Habana.


Introducción

El número de procedimientos invasivos que se realizan fuera de las unidades quirúrgicas han tenido un crecimiento exponencial durante las últimas décadas. La sedación, analgesia o ambos, son imprescindibles en la mayoría de los procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Algunos pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) que tenían adecuado nivel de conciencia, a los que se les había practicado procedimientos invasivos, manifestaron mantener recuerdos desagradables relacionados con el dolor experimentado durante la realización de tales intervenciones.

En estos escenarios se requieren estrategias para reducir la ansiedad y el dolor mediante adecuadas sedación, analgesia y anestesia. Es prioritario que el equipo de asistencia en las UCI tenga en cuenta que los pacientes requieren reducción de la percepción de estímulos nocivos y de su capacidad para recordarlos.

El Colegio Americano de Emergencistas (ACEP) define la “sedación y analgesia para procedimientos” (SAP) como aquella técnica de administración de agentes sedantes o disociativos con asociación de analgésicos, que inducen un estado que permite al paciente tolerar aquellos procedimientos desagradables mientras que mantienen una función cardiorrespiratoria apropiada.

Se ha considerado que la SAP introduce un factor de riesgo para la mortalidad y morbilidad que se adiciona al provocado por la afección y el procedimiento mismos. Para minimizar los riesgos y monitorizar su adecuado uso, es ideal que la SAP deba ser realizada o supervisada por anestesiólogos; sin embargo, en todas las UCI no hay especialistas en Anestesia y Reanimación disponibles por lo que se considera necesario que los operadores adquieran la adecuada información y desempeño para realizar la SAP.

El método más utilizado en las UCI para realizar los procedimientos invasivos es la anestesia local por infiltración de drogas, que puede complementarse con la sedación/analgesia en pacientes seleccionados. La sedación, analgesia y anestesia local pueden ser minimizadas o no aplicarse en situaciones de emergencia y no ser necesarias en pacientes con toma del estado de consciencia. En este capítulo se brindan los aspectos fundamentales para realizar una adecuada SAP y anestesia por infiltración de drogas por médicos no anestesiólogos en las UCI.


Sedación/analgesia para procedimientos:

Niveles de sedación

La comprensión de varios niveles de sedación es esencial para garantizar una SAP satisfactoria. La Sociedad
Americana de Anestesiología (ASA) ha definido los siguientes niveles de sedación. Los niveles mínimos y moderados son los que se utilizan en la SAP.

1. Sedación mínima (ansiolisis):
•Respuesta al llamado normal.
•Alteraciones discretas de funciones cognitivas y de coordinación.
•No se afectan las funciones ventilatorias o cardiovasculares.

2. Sedación/analgesia moderadas (antiguamente denominada sedación consciente):

•La consciencia se encuentra deprimida por drogas.
•El paciente obedece órdenes verbales.
•Las vías aéreas permanecen permeables y la ventilación es adecuada.
•Habitualmente las funciones cardiovasculares no se encuentran afectadas.

3. Sedación/analgesia profunda:
•La conciencia se encuentra deprimida por las drogas.
•Despertar difícil pero responde a estímulos dolorosos.
•Puede presentar depresión respiratoria.
•Requiere permeabilización de las vías aéreas.
•La ventilación espontánea puede ser inadecuada.
•No se afecta habitualmente la función cardiovascular.

4. Anestesia general:
•Pérdida de la conciencia inducida por drogas, no hay respuesta a estímulos dolorosos.
•Depresión de la función ventilatoria.
•Necesidad de vía aérea artificial y apoyo o control de la ventilación.
•Puede existir deterioro de la función cardiovascular.


Drogas utilizadas en sedación y analgesia para procedimientos:

1. Benzodiazepinas.
Potencializan la acción inhibitoria sobre el sistema nervioso central (SNC) del ácido gamma amino butírico (GABA). Sus efectos beneficiosos incluyen sedación, amnesia y acción anticonvulsiva. En caso de sobredosis o reacciones adversas, su acción se revierte con la administración de flumazenilo: 200 mcg IV durante 15 segundos, si necesario continuar con 100 mcg a intervalos de 60 segundos (dosis máxima 1 mg).

Las más utilizadas son:

•Midazolam: produce sedación rápida, amnesia más intensa y duradera, menos dolor en el sitio de administración y una vida media más corta que el diazepam. Dosis inicial: 0.02-0.1 mg/kg IV; si se requiere dosis ulterior se administra el 25% de la dosis inicial; no exceder 2.5 mg/dosis (ancianos: 1.5 mg). Comienzo de la acción: 1 a 2 min.
Duración de la acción: 30 a 60 min.

•Diazepam: inicio de su acción más lenta pero más duradera, la amnesia que produce es menos intensa. Dosis
inicial: 0,1 a 0,2 mg/kg/IV; habitualmente no se requieren dosis ulteriores para procedimientos de corta duración,
en caso necesario se administra la mitad de la dosis inicial. Comienzo de acción: 15 a 20 min. Duración de la acción: 3 a 8 horas (más prolongado en pacientes obesos).

•Flunitrazepam:benzodiazepina de acción intermedia similar al diazepam. Dosis: 0,015-0,030 mg/kg/IV; de
requerirse dosis ulterior se administrará la mitad de la inicial.

2. Opioides.
Proporcionan una analgesia y sedación adecuada durante procedimientos dolorosos. Se unen a receptores de proteínas estereoespecíficas (mu, kappa y delta) que se encuentran en diversos sitios del SNC.Su acción es mediada por el aflujo de KP+P de la célula que inhibe la respuesta de la neurona postsináptica. Sus acciones fundamentales son: analgesia, sensación de bienestar, disminución del efecto tusígeno, provoca emesis, miosis intensa, efecto vasodilatador. En caso de sobredosis o reacciones adversas se administra naloxona: 1,5 a 3 mcg/kg/IV, si fuera necesario se administran dosis subsecuentes de 100 mcg.

Se describen las siguientes drogas:

• Fentanyl.
Opioide de acción rápida y corta. Produce mínima depresión cardiovascular o respiratoria. Dosis
inicial: 1 a 2 mcg/kg/IV lento (1 a 2 min.). De ser necesario, se repite la dosis a los 30 min. Comienzo de acción: 1 a 2 min. Duración de la acción: 30 a 60 min.

• Morfina clorhidrato.
Opioide de comienzo de la acción más lento, alrededor de 15 a 20 minutos, pero se prolonga
por unas 2 a 4 horas. Produce mayores efectos cardiovasculares y depresión respiratoria que el fentanyl. Dosis
inicial: 100-200 mcg/kg/IV. Habitualmente no se requieren dosis ulteriores para procedimientos.

• Meperidina clorhidrato.
Similar a la morfina. Dosis: 1 a 2 mg/kg/IV. Habitualmente no se requieren dosis ulteriores
para SAP. Comienzo de la acción: alrededor de 15 min. Duración de la acción: entre 2 a 4 horas.

3. Ketamina.
Anestésico de acción corta. Provoca un estado disociado en el cual el paciente está inconsciente pero
impresiona estar despierto pero no siente dolor, proporciona analgesia, amnesia e inmovilidad. Su acción está
determinada por la estimulación de receptores de N-metil-D-aspartato, también estimula el sistema parasimpático que provoca incremento de la tensión arterial y del gasto cardiaco. Puede provocar efectos psíquicos indeseables como delirio, alucinaciones, confusiones, excitación y conductas irracionales. Estas pueden disminuir con la administración previa de benzodiazepinas. Dosis: 1 a 2 mg/kg/IV. Repetir de acuerdo a la necesidad. Comienzo de la acción: 1 a 2 minutos. Duración de la acción: 10 a 15 min.

4. Tiopental sódico.

Es un potente sedante pero posee débil acción analgésica. Posee un tiempo de inicio de acción muy corto y su distribución rápida favorece que su acción sea breve. Posee pocos efectos cardiovasculares pero puede provocar tos, laringoespasmo, depresión respiratoria, contractura de los músculos de la pared torácica. Dosis: 3 a 5 mg/kg/IV. De ser necesario se repite la mitad de la dosis inicial. Comienzo de la acción: menos de 1 min. Duración de la acción: 10 a 15 min.

5. Etomidato.

Hipnótico de acción ultracorta, carece de efectos analgésicos. Prácticamente desprovisto de efectos sobre el sistema cardiovascular o respiratorio. Puede producir dolor en el sitio de administración y movimientos musculares. Dosis: 0,1 a 0,2 mg/kg/IV en 60 seg. Se repite la dosis a los 5 min si es necesario. Comienzo de la acción: menos de 1 min. Tiempo de duración de la acción: 3 a 5 min.

6. Propofol.

Compuesto fenólico cuyo mecanismo de acción es desconocido. Posee una potente acción sedante e hipnótica pero no tiene efectos analgésicos. Puede provocar ocasionalmente excitación, temblores musculares, movimientos musculares espontáneos e hipo. Disminuye la presión intracraneal y la tensión arterial sin depresión miocárdica. Posee acción anticonvulsivante. Bien tolerado por los pacientes. Dosis: O,5 a 1 mg/kg/IV. Comienzo de la acción: menos de 1 min. Duración de la acción: 3 a 10 min.

 

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