Síndrome del opérculo torácico

Introducción

El síndrome del opérculo torácico (SOT) es una condición causada por la compresión de las estructuras neurovasculares pasando a través de la entrada torácica. El SOT puede ser categorizado en tres subtipos distintos de acuerdo con el tipo de compresión: neurogénico (raíces del plexo braquial, 95% de los casos), venoso (vena subclavia, 4-5% de los casos) y arterial (arteria subclavia, 1% de los casos). Las predisposiciones anatómicas (costillas cervicales, primeras costillas anormales) y los factores extrínsecos como el trauma o movimientos repetitivos, pueden ocasionar un SOT [1].

El manejo conservador para esta condición consiste frecuentemente en terapia física, modificaciones del estilo de vida tales como reposo y cambios ergonómicos y terapia farmacológica selectiva. Cerca del 30% al 40% de los pacientes con SOT no logran un alivio adecuado de los síntomas con la terapia conservadora. En esos casos, la resección de la primera costilla y escalenectomía (RPCE) es considerado el tratamiento “gold standard”.

El procedimiento generalmente es realizado unilateralmente por un abordaje transaxilar o subclavicular y consiste en la sección del músculo escaleno anterior y la remoción de la primera costilla [2]. La RPCE ha demostrado mejorar los puntajes de calidad de vida mental y física en pacientes con SOT apropiadamente seleccionados, tanto a corto como a largo plazo, en estudios con seguimiento prolongado [3,4].

Algunos pacientes experimentan síntomas de SOT bilateral antes o después de la RPCE primaria y pueden elegir tener una segunda operación del lado contralateral. Dado que una minoría de pacientes es sometida a una RPCE bilateral, se conoce poco sobre esa población de pacientes.

El tamaño pequeño de la muestra, ha limitado el examen previo de la RPCE en la literatura, a un subconjunto mínimo dentro de estudios más grandes [4-8]. Las características únicas y los resultados de esa población de pacientes no han sido investigados y eso es necesario, para determinar si es aceptable para los pacientes someterlos a una RPCE bilateral. El objetivo de este estudio fue evaluar las características demográficas y clínicas, indicaciones para la cirugía y resultados de pacientes con SOT sometidos a una RPCE bilateral.

Métodos

Participantes del estudio
Los pacientes sometidos a RPCE por SOT por un mismo cirujano en el Johns Hopkins Hospital, desde 2003 hasta 2012, fueron identificados mediante una revisión retrospectiva de una base interna de datos. La División de Cirugía Vascular y Terapia Endovascular del hospital, tiene la aprobación del Comité de Revisión Institucional, para mantener prospectivamente la base de datos, que consiste en las características demográficas y clínicas, incluyendo edad, género, tipo de SOT (neurogénico, venoso, arterial), lado del SOT y fecha de la cirugía.

Todos los pacientes habían fracasado en responder a un tratamiento previo conservador de, al menos, 8 semanas de terapia física. Los pacientes sometidos a RPCE bilateral fueron identificados por la presencia de dos fechas de cirugía dentro de la base de datos.

El diagnóstico de SOT se basó en una historia detallada y examen físico. El alivio con el bloqueo preoperatorio del escaleno anterior, con bupivacaína o lidocaína, confirmó un diagnóstico de SOT neurogénico en casos seleccionados, en los que el alivio es definido como una resolución del síntoma de más del 50%.

El escaneo dúplex preoperatorio de la extremidad superior, o la venografía y angiografía, fueron empleados para evaluar la permeabilidad de los vasos, en los casos de SOT venoso y arterial, respectivamente. La compresión significativa fue definida como la cesación completa del flujo en abducción.

Los pacientes con SOT venoso fueron ulteriormente clasificados como teniendo una trombosis por esfuerzo (síndrome de Paget-Schroetter), si había evidencia de trombosis en el escaneo dúplex o en la venografía, o como teniendo una compresión intermitente (síndrome de McCleery), si la compresión sobre la vena subclavia en abducción ocurría en ausencia de una trombosis. El seguimiento de comprobación para los pacientes con SOT venoso o arterial incluyó escaneos dúplex en las visitas postoperatorias, con la intención de evaluar la permeabilidad y de dirigir la terapia ulterior.

Recolección de datos
Las variables clínicas y demográficas fueron extraídas de la base de datos interna. Las variables adicionales, recolectadas en la revisión de las historias clínicas de los pacientes, para aquellos con RPCE bilateral, incluyó la presencia de costillas cervicales, participación en competencias atléticas, tratamiento profiláctico, complicaciones, incidencia y fecha de la re-estenosis o re-trombosis y fecha de la última consulta clínica.

El tratamiento profiláctico fue definido como una RPCE en el escenario de una trombosis venosa o arterial contralateral, para prevenir el desarrollo de una trombosis en el segundo lugar. El segundo lugar tenía evidencia de compresión, por el examen físico o en escaneo dúplex de la arteria o vena subclavias.

Los síntomas después de la RPCE fueron categorizados como: resueltos, no resueltos o recurrentes, sobre la base de la evaluación clínica en la última consulta postoperatoria. Síntomas resueltos se refirió al alivio del deterioro relacionado con el SOT, de acuerdo con la mejor práctica clínica, y fue considerado un resultado satisfactorio. Síntomas no resueltos fueron aquellos que persistieron en el período postoperatorio y esos casos fueron considerados como fracasos. Los síntomas fueron clasificados como recurrentes si reaparecían después de la resolución inicial. En todos los casos, los síntomas no resueltos o recurrentes fueron equivalentes en su naturaleza, a los reportados preoperatoriamente.

Métodos estadísticos
Las pruebas rank-sum de Wilcoxon y 2, fueron usadas para evaluar si había diferencias en la edad y género, respectivamente, entre los pacientes sometidos a RPCE unilateral y bilateral. Las pruebas rank-sum de Wilcoxon, Kruskal-Wallis y exacta de Fisher, fueron usadas para determinar si había diferencias en los factores dependientes de los pacientes y los resultados, entre los pacientes con RPCE bilateral, con diferentes tipos de SOT (neurogénico, venoso, arterial). La significación estadística fue definida como P < 0,05. Los análisis fueron realizados con el programa Stata/SE, versión 10.1 (Stata Corp, College Station, TX).

Resultados

Un total de 461 pacientes fue sometido a RPCE desde 2003 hasta 2012. Cincuenta y tres pacientes tuvieron una RPCE bilateral (106 casos) y 408 pacientes fueron tratados con RPCE unilateral. Los pacientes con RPCE bilateral fueron más jóvenes que los pacientes con RPCE unilateral (P = 0,012), con una edad media de 30 años (rango, 16-58 años), comparado con 35 años (rango, 11-79 años) para los pacientes con unilateral. El grupo bilateral tuvo 16 hombres (30%) y 37 mujeres (70%), comparado con 130 hombres (32%) y 278 mujeres (68%) en el grupo unilateral, una diferencia que no fue estadísticamente significativa.

Entre los 53 pacientes que fueron sometidos a RPCE bilateral, el tiempo medio entre las operaciones fue de 17,0 meses (rango: 5,1-59,8 meses) y la media del seguimiento alejado fue de 11,4 meses. Veinticinco pacientes (47%) tenían síntomas neurogénicos bilaterales, 2 (4%) tenían síntomas arteriales bilaterales y 26 (49%) tenían síntomas venosos. Entre los pacientes venosos, el primer lado se debió a compresión intermitente en 5 (segundo lado: 4 con compresión intermitente y 1 neurogénico) y trombosis de esfuerzo en 21 (segundo lado: 9 trombosis de esfuerzo, 8 compresión intermitente, 4 neurogénico).

Las características clínicas y demográficas de los pacientes con RPCE bilateral se muestran en la Tabla 1. La edad media en la primera operación fue de 35 años en los pacientes con SOT neurogénico, 25 años en los pacientes con SOT venoso y 32 en los pacientes con SOT arterial; tipo de SOT referido a la presentación en el primer lado. Asimismo, los pacientes con SOT venoso fueron significativamente más jóvenes que aquellos con SOT neurogénico (P < 0,001).

No hubo diferencia significativa en el género entre los pacientes con SOT neurogénico (20 mujeres, 5 hombres), SOT venoso (15 mujeres, 11 hombres) y SOT arterial (2 mujeres, 0 hombres). En 5 pacientes se comprobó que acarreaban una o más condiciones de hipercoagulabilidad (3 tenían una mutación MTHER, 2 eran factor V de Leiden, 2 tenían anticuerpos anticardiolipina, 1 tenía lupus y 1 tenía disfibrinogenemia). Hubo una tendencia no significativa hacia más atletas competitivos en el grupo con SOT venoso (n = 7; 27%) comparado con los grupos neurogénico (n = 2; 8%) y arterial (n = 0).

TABLA 1: Comparación de las características de los pacientes y clínicas, por paciente

De los 25 pacientes que fueron sometidos a RPCE de ambos lados para el tratamiento del SOT neurogénico, 15 recibieron bloqueos con lidocaína (14 de ellos brindaron alivio sintomático) en el músculo escaleno anterior, en el primer lado, antes de la RPCE y 5 de ellos recibieron también bloqueo con Botox (sólo uno mejoró los síntomas).

Veinte pacientes experimentaron resolución completa de los síntomas del lado inicial después de la RPCE, mientras que 3 pacientes tuvieron síntomas residuales y 2 experimentaron recurrencia después de una mejora inicial, que llevó finalmente a la resolución de los síntomas con terapia física, para el final del período de seguimiento alejado. La media del tiempo entre operaciones, para los pacientes con SOT neurogénico bilateral fue de 16,9 meses (rango: 7,4-49,4 meses).

En el segundo lado, 3 pacientes tuvieron bloqueo sólo con lidocaína (todos brindaron alivio sintomático), 2 tuvieron bloqueos sólo con Botox (uno mejoró los síntomas) y 1 tuvo bloqueos con lidocaína y Botox (sólo el de lidocaína brindó alivio sintomático). En los 50 casos de RPCE por SOT neurogénico bilateral, hubo 11 neumotórax identificados en el momento de la RPCE y manejados con la colocación de un tubo torácico de 12-F, removido a la mañana siguiente.

Hubo 3 casos con problemas en la curación de la herida y un paciente experimentó una scapula alata persistente, a pesar de los hallazgos normales en la electromiografía. Un paciente desarrolló postoperatoriamente un hematoma, que se resolvió sin ninguna intervención quirúrgica adicional. Un paciente tuvo un sangrado postoperatorio significativo después de la primera RPCE, que requirió reoperación con una toracotomía, para ligar una rama lesionada de la arteria subclavia.

Cinco pacientes fueron tratados con RPCE por compresión venosa intermitente sobre el primer lado. De ellos, 4 tenían compresión venosa intermitente en el segundo lado y el paciente restante mostró un SOT neurogénico sobre el segundo lado. Todos estos pacientes tenían síntomas (dolor, pesadez, decoloración, parestesias, entumecimiento) en ambos lados y 2 de los 5 eran atletas de competición. Uno de esos pacientes mostró una amputación venosa completa en abducción durante el escaneo dúplex en el segundo lado.

Los pacientes con compresión intermitente de ambos lados, tuvieron un tiempo medio entre los procedimientos de RPCE, de 18,9 meses (rango: 5,0-34,7 meses). Hubo 11,6 meses entre los procedimientos de RPCE para el paciente con indicaciones neurogénicas en el segundo lado y ese paciente no tuvo bloqueos con lidocaína o Botox. Un paciente con compresión intermitente de ambos lados, tuvo un neumotórax intraoperatorio y otro experimentó problemas con la curación de la herida quirúrgica.

Veintiún pacientes fueron tratados por SOT venoso por trombosis de esfuerzo sobre el primer lado. Nueve de esos pacientes desarrollaron también trombosis de esfuerzo sobre el segundo lado, aunque sólo uno mostró signos de trombosis bilateral antes de la cirugía inicial. Tres de los 8 pacientes que tuvieron una trombosis subsecuente en el segundo lado, tenían escaneos dúplex antes de la operación inicial, mostrando una amputación venosa completa de la vena subclavia contralateral en abducción. En 2 de esos pacientes se comprobó un estado de hipercoagulabilidad; ambos tenían una mutación MTHFR y uno de ellos tenía también factor V de Leiden y disfibrinogenemia.

El tiempo interoperatorio medio fue de 22,4 meses (rango: 6,7-59,8 meses). En los 18 procedimientos de RPCE realizados sobre esos pacientes con trombosis bilateral de esfuerzo, hubo 5 neumotórax, 1 infección de la herida y 1 hematoma. No hubo lesiones nerviosas.

Ocho pacientes con trombosis de esfuerzo sobre el primer lado experimentaron compresión intermitente asintomática sobre el segundo lado. Siete de ellos demostraron amputación completa de la vena subclavia durante la abducción en el escaneo dúplex; los 8 mostraron una compresión venosa del 90%. Tres de los pacientes que tenían compresión intermitente sobre el segundo lado, después de una trombosis de esfuerzo sobre el primer lado, eran atletas de competición.

El segundo procedimiento de RPCE en ese grupo fue realizado para prevenir la posible trombosis en el futuro. El tiempo medio entre los procedimientos de RPCE fue de 12,5 meses (rango: 9,6-17,0 meses). Ocurrieron 3 neumotórax intraopeatorios durante los 16 procedimientos de RPCE realizados en este grupo de pacientes. No hubo problemas con la curación de la herida quirúrgica o lesiones nerviosas.