Errores de interpretación y tratamientos innecesarios | 07 JUL 14

Análisis de orina en emergencias

Solicitar análisis de orina sin una indicación específica promueve la errónea interpretación de sus resultados y los tratamientos innecesarios con antibióticos debido a la alta prevalencia de la bacteriuria asintomática y otros factores.
Autor/a: Daniel J. Pallin, Clare Ronan, Kamaneh Montazeri, Katherine Wai, Allen Gold, Siddharth Parmar, Jeremiah D. Schuur Fuente: Open Forum Infect Dis (Spring 2014) 1 (1): doi: 10.1093/ofid/ofu019 Urinalysis in Acute Care of Adults: Pitfalls in Testing and Interpreting Results
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Resumen

Antecedentes

Las pruebas rápidas de orina para infección (análisis de orina, tira reactiva) tienen bajos costos. Sin embargo, se producen muchos falsos positivos, con importantes consecuencias, incluyendo el uso innecesario de antibióticos. Estudiamos las indicaciones, la técnica de recolección, y los resultados de los análisis de orina en la atención aguda.

Métodos

Esta investigación fue un estudio observacional prospectivo de una muestra de conveniencia de urgencias (ED) de los pacientes a los que se les había realizado un análisis de orina entre el 1 de junio de 2012 y 15 de febrero 2013 en un hospital universitario urbano. Los análisis se realizaron mediante pruebas t, pruebas χ2 y regresión logística multivariable.

Resultados

De 195 casos incluidos en el estudio, la mediana de edad fue de 56 y el 70% de los participantes eran mujeres. Había signos o síntomas de infección del tracto urinario (ITU) específicos en 74 casos (38%, 95% intervalo de confianza [IC] del 31% -45%),  presentaban síntomas o signos no específicos 83 casos (43%, IC del 95%, 36% -50%), y no había signos o síntomas de infección urinaria en 38 casos (19%, IC del 95%, 14% -25%). La mediana de edad fue de 51 (síntomas específicos), 58 (síntomas no específicos), y 61 (sin síntomas), respectivamente (P = 0,005).

De 137 pacientes que produjeron la muestra sin ayuda, 78 (57%, IC del 95%, 48% -65%) no recibió instrucciones sobre la recogida de orina. La técnica correcta de recolección estéril del chorro medio se utilizó en 8 de 137 casos (6%).

La presencia de síntomas o signos no se asoció con una nueva prescripción de antibióticos, pero el análisis de orina positivo (OR, 4,9; IC del 95%, 1,7-14) y el urocultivo positivo (OR: 3,6, IC 95%, 1,1-12) sí estuvieron asociados. De los 36 pacientes que recibieron antibióticos, 10 (28%, IC del 95%, 13% -43%) no presentaban síntomas o síntomas no específicos.

Conclusión

En esta muestra en un hospital universitario urbano en el departamento de Emergencias, los análisis de orina no fueron motivados por los síntomas. Mejorar la práctica puede reducir costos, mejorar la eficiencia de la atención, disminuir datos innecesarios que pueden distraer a los proveedores de salud y poner en peligro la seguridad del paciente, disminuir un mal diagnóstico, y disminuir el uso de antibióticos innecesarios.


Introducción

Los antibióticos innecesarios causan resistencia bacteriana, diarrea por Clostridium difficile,  efectos secundarios y reacciones alérgicas [1-3]. El tratamiento inadecuado de la bacteriuria asintomática ha sido un objetivo de los esfuerzos de mejora de la calidad, incluidos los esfuerzos por promulgar una medida de mejora de la calidad nacional de la Infectious Diseases Society of America [3-7].

El problema del tratamiento inadecuado de la bacteriuria asintomática se ha estudiado más en centros de atención a largo plazo, pero menos en los entornos de atención aguda, tales como el departamento de emergencia (ED) [6]. Hay 130 millones de visitas a Emergencias en EE.UU. cada año, lo que representan el 11% de las visitas de atención médica ambulatoria y la mitad de los ingresos hospitalarios [5, 6].

La infección del tracto urinario (ITU) es el cuarto diagnóstico más común entre las mujeres de edad ≥ 65 años [8]. El departamento de Emergencias se ha identificado como un sitio importante para la administración de antibióticos, pero estas consideraciones se aplican a todos los entornos de atención aguda que realizan pruebas de orina [9].

Entre los millones de diagnósticos de infección urinaria aguda, es difícil saber cuántos son correctos y el número de ciclos de antibióticos que son justificados. Un estudio concluyó que el 27% de los pacientes con cultivos de orina positivos en Emergencias tenían bacteriuria asintomática y no infección del tracto urinario inferior [10].

Otro estudio encontró que la prevalencia de cultivos positivos entre los pacientes que consultaban a Emergencias con una edad avanzada y sin síntomas fue similar a la de aquellos con síntomas vagos, como el delirio, para los que el análisis de orina se hace con frecuencia [11].

Presentamos los datos de un estudio observacional prospectivo de pacientes asistidos en Emergencias sometidos a un análisis de orina. Se describen los síntomas y signos, la técnica de muestreo, las características de la prueba, y el uso de antibióticos.

Nuestro objetivo es mirar debajo de la superficie de esta prueba engañosamente simple (análisis de orina), para identificar las complejidades que alteran la práctica de calidad, y proporcionar un marco de referencia que pueda resolver estas complejidades para beneficiar a la práctica y a la investigación futura.


Métodos

Se realizó un estudio observacional prospectivo en el servicio de urgencias de un hospital universitario urbano entre el 1 de junio de 2012 y 15 de febrero 2013. Se enroló una muestra de pacientes a quienes que se  había realizado un análisis de orina como parte de la atención habitual. Asistentes entrenados identificaron los casos mediante el control de nuestro sistema de seguimiento electrónico, que muestra un icono cuando los resultados del análisis de orina están disponibles.

Este estudio fue revisado por nuestro consejo de revisión institucional y se eximió de revisión, ya que se determinó que la condición jurídica o ética de la "actividad de mejora de calidad" en lugar de "la investigación con sujetos humanos." Sin embargo, cada paciente que fue entrevistado dio su consentimiento verbal para participar.

Se emplearon formularios de datos estructurados, los datos fueron recolectados a través de entrevistas a los pacientes y a los proveedores de asistencia. Se pidió a los participantes que describieran la recogida de las muestras, paso a paso. A las mujeres se muestran un dibujo anatómico correcto de la vulva para determinar específicamente las acciones que tomaron en la preparación para la muestra. Definimos el chorro medio como la técnica correcta de toma limpia de orina después de limpiar la abertura uretral con una toallita antiséptica, con separación de los labios menores y la limpieza de adelante hacia atrás en las mujeres, o la retracción del prepucio en los hombres no circuncidados.

Definiciones

  • Definimos un análisis de orina como positivo si contiene nitritos, esterasa de leucocitos, bacterias o > 10 leucocitos por campo de alto poder.
     
  • Definimos urocultivo como positivo sin contiene > 100000 unidades formadoras de colonias de una sola especie (muestra obtenida por vaciamiento de la vejiga) o > 100 unidades formadoras de colonias de una sola especie (muestra obtenida por sondaje) [8].
     
  • Definimos infección del tracto urinario inferior como uretritis, cistitis o pielonefritis. Sin embargo, la simplicidad de esta definición contradice algunos problemas importantes con la validez del constructo. El concepto de "infección urinaria" tiene gran validez cuando se aplica a una joven mujer sana sin exposición sexual que se presenta con disuria aguda, piuria y bacteriuria en el análisis de orina y un urocultivo positivo. La validez de constructo es mucho menos clara en el caso de una mujer de 80 años de edad con demencia que se presenta con un ligero descenso en el estado funcional y tiene piuria y un cultivo positivo. Sin embargo, cualquiera de estos pacientes pueden recibir antibióticos "para la infección urinaria" si se los asiste en un entorno de cuidados de emergencia de agudos.

Por lo tanto, clasificamos a los pacientes con cultivos positivos en 3 grupos:

(1) aquellos con síntomas específicos de infección urinaria baja (ITU
(2) aquellos con síntomas vagos que tradicionalmente se asocian con infección del tracto urinario.
(3) aquellos que no presentan síntomas.

Síntomas de infección de las vías urinarias
Presentamos los resultados descriptivos como porcentajes e intervalos de confianza del 95% (IC) y los valores de P a través de la prueba χ2. Se utilizó la regresión logística multivariable para evaluar los predictores del uso de antibióticos, con las siguientes variables independientes: resultados de análisis de orina, los resultados del cultivo de orina, y los síntomas. Se utilizó SAS 9.2 (Cary, NC) para todos los análisis.
RESULTADOS

Se incluyó a 199 sujetos que tenían análisis de orina. Cuatro análisis (2%) fueron solicitados por razones específicas distintas de detectar ITU y fueron excluidos, dejando a 195 como muestra de nuestro estudio.
Características de los pacientes a quienes se les había solicitado análisis de orinaenían síntomas específicos o signos de infección urinaria en 38% (IC del 95%, 31% -45%), no específicos en el 43% (IC del 95%, 36% -50%), y ninguno en el 19% (IC del 95%, 14 % -25%).

Las edades promedio fueron 51, 58 y 61, respectivamente (P = 0,005). Este resultado indica que los análisis de orina se hacen por razones menos específicas en los pacientes de mayor edad.

La categoría de síntomas no varió según el sexo (p = 0,18). Sin embargo, el sexo era un efecto modificador en la relación a la edad y la indicación. Entre las mujeres, las edades (mediana) de la categoría indicación fueron 38 (específica), 58 (no específica), y 58 (ninguno), respectivamente (P <0,001). Sin embargo, entre los hombres, no hubo variación significativa de edad entre los 3 grupos de indicación, con edades medias de 67, 61 y 68, respectivamente (P = 0,30). Este hallazgo revela indicaciones más específicas para las pruebas entre las mujeres jóvenes, en relación con las mujeres y los hombres mayores.

De los 195 sujetos, no había órdenes de análisis de orina en el 7% de los casos (95% CI, 3,5% -11%). Se espera una mayor tasa de pruebas sin órdenes en los sitios donde las pruebas se realizan en el punto de atención, ya que no requieren de la participación de un laboratorio central.

Las muestras de orina fueron por micción en el 82% de los casos y a través del cateterismo en el resto. En entrevistas personales revelaó que, de 137 pacientes que produjeron la muestra sin ayuda, 78 (57%, IC del 95%, 48% -65%) no recibió instrucciones del personal de Emergencias acerca del procedimiento de recolección de orina.

Los resultados fueron similares en los hombres (51%) y mujeres (59%) y no varían según la edad (P = 0,77). Entre los participantes que producen un espécimen anulados sin ayuda, se utilizó la técnica limpia del chorro medio correcta para recolectarla en 8 de los 137 casos (6%).

Los resultados del análisis de orina fueron positivos en 76 casos (39%, IC del 95%, 32% -46%). De los 195 sujetos, se envió un cultivo de orina además de un análisis de orina en 83 (43%, IC del 95%, 36% -50%). El cultivo de orina fue enviado en el 59% de los sujetos con análisis de orina positivos, frente al 32% de los sujetos con análisis de orina negativo (P <0,001).

La sensibilidad de los análisis de orina como un sustituto de los cultivos fue de 81% (tasa de falsos negativos, 19%) y la especificidad fue del 54% (tasa de falsos positivos, 46%). Más importante aún, este resultado describe la precisión de los análisis de orina como un proxy para un urocultivo positivo, no como un predictor de la infección del tracto urinario. Esta distinción es importante porque la ITU a menudo no está presente aun cuando el cultivo sea positivo, debido a las muestras contaminadas y a la bacteriuria asintomática [1].

 

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