Las novedades del encuentro de Medicina Interna del ACP

Highlights Orlando ACP 2014
Por el Dr. Marcelo Zylberman, FACP. Hospital Gral de Agudos “Dr. Cosme Argerich”. GCBA. Instituto Alexander Fleming

Hepatología:

En el paciente cirrótico internado, se recomienda suplementos de calorías especialmente nocturnas, para contrarrestar la falla de gluconeogénesis. El déficit de Vitamina D es altamente prevalente, debe chequearse y corregirse porque su déficit induce fibrosis y falta de respuesta sostenida al tratamiento antiviral en hepatitis C.

Para el insomnio de estos pacientes, se recomienda trazodona 100 mg o hidroxicina 25 mg. En pacientes con riesgo de abstinencia alcohólica, baclofeno  15 mg/d por 3 días y luego 30 mg/d.

En pacientes con várices pequeñas, puede usarse Beta 1 selectivos (metoprolol) pero con várices III deben recibir propranolol. La mayoría de estos pacientes no requieren profilaxis de TEV ni inhibidores de bomba de protones.

En el síndrome hepatorrenal, la medición del N-GAL urinario es mayor que en loas oligurias prerrenales, pero menor que en la  necrosis tubular aguda.

Hígado graso no alcohólico (NAFLD):

Fibrotest y Fibroscan para intentar diferenciar de NASH (esteatohepatitis). Definen necesidad de biopsia. El CK 18 es un marcador prometedor. El tratamiento aprobado es Vitamina E 800 U en NASH probada por biopsia en no cirróticos no diabéticos.

La cirugía bariátrica puede mejorar la inflamación y mejora la esteatosis.(El metaanálisis de Mummadi lo afirma, pero para Cochrane no alcanza la evidencia).

Gastroenterología:

Para enfermedad por reflujo gastroesofágico, el método de elección para el diagnóstico es la pHmetría por cápsula de Bravo. Los hallazgos  endoscópicos pueden ser esofagitis o erosiones o Barret, pero en la enfermedad atípica puede ser normal y los síntomas son laríngeos, asma y tos nocturna.

Los inhibidores de bomba de protones deben suspenderse en Cl.Dificcile, no está demostrado que induzcan fracturas, aumento de neumonías ni de impacto en la absorción de Fe.

En cirugías para Cl.Difccile, la ileostomía, dejar el colon e irrigarlo con 8 litros y enemas con vanciomicina por el cabo distal, bajó la mortalidad de 50   a 19%.

El trasplante de microbiota fecal en reiteradas recaídas (sea por boca, SNG, enemas o duodenales),logra 94% de curación luego de dos procedimientos.

Cuidados Paliativos

En pacientes terminales, la hidratación parenteral (100 ml/día vs. 1000 ml/día) , no modifica sobrevida

HIV: ¿Cuándo iniciar HAART en internados? Salvo en Criptococosis, que se debe esperar 4 semanas y en TBC, que debe iniciarse inmediatamente, no hay diferencias en Reconstitución inmune en empezar durante la internación o en dos semanas.

Sea en reconstitución paradójica (empeora la misma infección) o desenmascarado (empeora otra infección). Para su tratamiento, se aconseja sostener el HAART salvo que amenace la vida. No hay estudios con corticoides.

Enfermedad tiroidea: Entre los incidentalomas por ecografía, entre el 7 y el 18% son malignos. Solo se punza  mayor de 1 cm. Por PET, incidenatloma hipercaptante entre 2-8%.Hasta el 30 % son malignos; conservan la misma distribución por tipo de tumor (más frecuente el pailar).

Neurología: Las banderas rojas del temblor (sospechar que no es esencial): unilateral, pierna, mandíbula, lengua, cabeza. El temblor ortostático responde a gabapentín. El psicogénico es de reposo y de acción. En Parkinson, comenzar tratamiento tempranamente pues cuando se inhibe la MAO, disminuyen los radicales libres y se retrasa el daño neuronal dopaminérgico. No se describe síndrome serotonínico con la asociación de IMAO e IRS. Cuando se usan agentes dopaminérgicos, deben interrogar sobre “ataques de sueño” y de “trastornos de control de impulsos” (sexo, comida) que empeoran si se les agrega levodopa.