¿Tratamiento conservador o quirúrgico? | 14 ABR 14

Manejo actual del trauma esplénico

Un enfoque basado en evidencias que permite evaluar, clasificar y tratar los distintos tipos de truama esplénico cerrado.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

Puntos centrales

  • La reanimación inicial, la evaluación diagnóstica y el manejo del paciente traumatizado se basan en protocolos de Soporte Vital Avanzado de Trauma (ATLS).
     
  • El manejo posterior de la lesión esplénica depende de la estabilidad hemodinámica del paciente.
     
  • Las lesiones esplénicas se clasifican (I a V) en función de la extensión y profundidad de hematoma y / o laceración esplénica identificados en la tomografía computarizada.
     
  • Las lesiones esplénicas de bajo grado (I, II, y III) son adecuadas para el tratamiento no quirúrgico, aunque la evidencia más reciente sugiere que las calificaciones más altas (IV y V) también podrían ser adecuadas con el adjunto del tratamiento de angioembolización.
     
  • El uso precoz (<72 horas después de la lesión) de la tromboprofilaxis venosa química en forma de heparina de bajo peso molecular no aumenta el riesgo de fracaso del tratamiento no quirúrgico en el trauma esplénico, aunque no existe consenso en el tiempo después de la lesión para iniciar el tratamiento.

El traumatismo es una causa importante de morbilidad y mortalidad; en el mundo desarrollado los accidentes de tráfico son una de sus principales causas. Hasta el 45% de los pacientes con traumatismo abdominal cerrado tendrá una lesión esplénica1 lo que puede requerir de un manejo quirúrgico urgente, de angioembolización o del tratamiento no quirúrgico en forma de observación activa.

El tratamiento de las lesiones del bazo se ha desarrollado durante las últimas tres décadas con la comprensión de la importancia de las funciones del bazo en la defensa inmunológica contra organismos encapsulados y con una mejor comprensión del papel del manejo no quirúrgico de las lesiones esplénicas.  Esta gestión se ha visto favorecida por mejores medios de diagnóstico y de vigilancia y por los avances en la radiología intervencionista.

Este artículo tiene como objetivo revisar la mejor evidencia disponible para el tratamiento de los pacientes con traumatismo cerrado del bazo.

¿Por qué es importante el bazo?

El bazo elimina los glóbulos rojos viejos y guarda una reserva de sangre. La pulpa blanca sintetiza anticuerpos, opsoninas, properdina y tuftsina. Se eliminan bacterias y células de la sangre recubiertas de anticuerpos. El bazo contiene la mitad de los monocitos del cuerpo dentro de la pulpa roja; éstos pueden especializarse en  células dendríticas y en macrófagos que son cruciales para la presentación de antígenos al sistema inmune.

Los pacientes post-esplenectomía tienen un modesto incremento de los leucocitos circulantes y de las plaquetas, una respuesta disminuida a algunas vacunas, y un aumento de la susceptibilidad a la infección por bacterias y los protozoos. En particular, tienen un mayor riesgo de sepsis por bacterias encapsuladas de polisacáridos, tales como el Haemophilus Influenzae tipo B y el Streptococcus Pneumoniae .

¿Quiénes sufren lesiones esplénicas?

El trauma esplénico puede ser causado por lesiones no penetrantes (cerradas) o por lesiones penetrantes. Los accidentes de tráfico, las caídas desde altura, las agresiones y las lesiones deportivas son las modalidades más comunes de traumatismo cerrado. Sin embargo, la rotura del bazo puede ocurrir en pacientes con infección o malignidad y después de procedimientos médicos.2 La lesión esplénica, por lo tanto, puede afectar a cualquier grupo de edad.

¿Cuándo se debe sospechar de una lesión esplénica?

"Los signos clínicos asociados con traumatismo esplénico son poco fiables por lo que un alto índice de sospecha es siempre necesario"

El bazo es vulnerable durante un traumatismo en el tórax inferior izquierdo o superior izquierdo del abdomen. Otras lesiones esplénicas pueden estar asociados a lesiones que incluyen a la caja torácica, el diafragma, el páncreas y el intestino.

La inestabilidad hemodinámica, con un aumento de la frecuencia del pulso y caída de la presión arterial, es el signo más fiable de una lesión.3 Sin embargo, los signos clínicos asociados con traumatismo esplénico son notoriamente poco fiables4 por lo que un alto índice de sospecha basado en el mecanismo de la lesión es siempre necesario.

Según las series de casos publicadas, os pacientes pueden presentarse, ya sea con dolor en el cuadrante superior izquierdo y el extremo del hombro izquierdo o con dolor abdominal difuso. Algunos pueden tener dolor pleural del lado izquierdo. Las lesiones torácicas menores se han descripto asociadas en el 43% de los pacientes con lesiones esplénicas.5

La lesión torácica inferior izquierda resultó ser el único indicador de lesión esplénica en el 6% de los pacientes.

La presentación inicial, sin embargo, puede estar enmascarada por otras lesiones. Una rotura contenida puede tener pocos síntomas en la evaluación inicial.

¿Cómo se evalúa el grado de gravedad de las lesiones cerradas del bazo?

La evaluación inicial de un paciente con sospecha de traumatismo cerrado del bazo debe ser la misma que para cualquier paciente traumatizado. Los pacientes se evaluaron utilizando el protocolo Advanced Trauma Life Support (ATLS), establecido por el Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma pero ahora adoptado en todo el mundo.6

El diagnóstico de traumatismo abdominal cerrado no puede depender exclusivamente de los hallazgos clínicos. Estos pueden incluir el coma o la inestabilidad hemodinámica, hematomas en el abdomen o hallazgos insignificantes durante la exploración abdominal. Varios estudios complementarios han sido recomendados para facilitar el diagnóstico.

¿Cuál es la función de las imágenes de la sospecha de lesión esplénica?

Ecografía abdominal
La Ecografía abdominal Enfocada al Ttrauma (FAST) es un protocolo de ecografía abdominal que puede ser realizado por no radiólogos después de un entrenamiento específico y es una competencia básica para todos los alumnos del Reino Unido en medicina de urgencias. Los operadores están entrenados para buscar líquido libre intraabdominal. La ecografía se puede realizar simultáneamente con la reanimación y debe tomar menos de dos minutos. La Ecografía FAST es particularmente útil en pacientes hemodinámicamente inestables, ya que es altamente accesible, rápida de realizar, portátil y no invasiva.

Una encuesta de los 96 centros de trauma regionales de EE.UU. encontró que FAST es la prueba de detección inicial preferida después de un traumatismo abdominal cerrado; 79% prefierió esta técnica a la exploración de tomografía computarizada o al lavado peritoneal diagnóstico.7 El lavado peritoneal  diagnóstico se realiza mediante la infiltración de fluido en la cavidad peritoneal a través de una cánula que se rescata para evaluar la presencia de sangre o contenido intestinal.

El protocolo FAST se utiliza para ver si hay líquido libre en la cavidad abdominal (sensibilidad 98%8). Cuando está presente, se presume que se trata de sangre o contenido gastrointestinal. La técnica, sin embargo, tiene limitaciones en los pacientes obesos, es dependiente del operador, y las lesiones intra-abdominales pueden pasarse por alto como se evidencia mediante una revisión sistemática.9 Estas incluyen hasta un 25% de las lesiones esplénicas y hepáticas, lesiones renales y prácticamente todas las del páncreas, intestino, y mesenterio.10

Una ecografía negativa, por lo tanto, no descarta la lesión y, en estos casos, las imágenes de tomografía computarizada se recomiendan en pacientes hemodinámicamente estables.10 11

Los pacientes con más probabilidades de tener falsas exploraciones rápidas negativas son los que tienen lesiones en el cráneo. Esto puede ser debido a la naturaleza de la distracción por la lesión, lo que puede afectar tanto a la paciente como al examinador, o por el uso liberal de la tomografía computarizada en estos pacientes, que puede detectar pequeños volúmenes de fluido intraabdominal libre. Pequeños volúmenes de líquido intra-peritoneal, en el contexto de un traumatismo grave, probablemente tienen poca relevancia clínica, y esto puede explicar por qué los resultados falsos negativos, en estos pacientes, no predicen un resultado adverso.12

Tomografía computarizada
En los últimos 20 años en el mundo desarrollado la tomografía computarizada que se ha convertido en el estándar de oro para las imágenes en el trauma abdominal cerrado13 y en la identificación de lesiones esplénicas14 sobre todo ahora que los escáneres de tomografía computarizada se encuentran en las cercanías de las áreas de reanimación en accidentes y urgencias. Esto ha contribuido al desarrollo del manejo no operatorio del trauma cerrado del bazo15 en algunas series que aumentan la frecuencia de tratamiento no quirúrgico para las lesiones que puede variar en las series entre el 11% a 71%.16

Un protocolo relativamente simple puede ser utilizado para pacientes con traumatismo cerrado, basado en el escaneo de todo el abdomen en la fase venosa portal y un análisis de la excreción retardada posterior tres a cinco minutos más tarde si se detecta una lesión en la exploración inicial. No se administra contraste oral. El Real Colegio de Radiólogos ha publicado directrices sobre la normalización de los protocolos de tomografía computarizada, incluyendo protocolos para lesiones esplénicas.17

Recientemente, sin embargo, una serie de casos de Baltimore ha demostrado que las imágenes de fase arterial son superiores a las imágenes de la fase venosa portal para la identificación de pseudoaneurismas pero inferiores para la identificación del sangrado activo y de las lesiones del parénquima.

Las imágenes de fase dual resultaron de una sensibilidad del 90% para la identificación de pseudoaneurismas, un 97% para el sangrado activo, y el 99%, tanto para lesiones no vasculares como para el hematoma periesplénico. La especificidad de la exploración de doble fase fue de 100% en todas las lesiones, y la precisión fue de 97%, 99%, 99%, y 98%, respectivamente.18

La tomografía computarizada, sin embargo, tiene sus limitaciones. Se ha demostrado que subestima el grado de traumatismo esplénico19 y no es fiable como un predictor de resultados en los adultos que tienen complicaciones como consecuencia de un traumatismo cerrado del bazo, como el sangrado esplénico retrasado o el absceso subfrénico.20

¿Cómo se clasifican las lesiones esplénicas?

Inicialmente la Escala Abreviada de Lesiones se introdujo en 1971.21 Sin embargo, en la década de 1980 la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma diseñó una escala de lesión de órganos (OIS) con el objetivo de desarrollar una escala completa de las lesiones orgánicas específicas.

Las lesiones de los órganos individuales se calificaron en22:

  • I (mínima)
  • II (leve)
  • III (moderada)
  • IV (grave)
  • V (masiva)
  • VI (letal)

Desde la ideada originalmente en 1987, se han revisado 23 las escalas para el bazo y hígado24 pero sin grandes alteraciones. Sin embargo, recientemente se ha propuesto el "sistema de clasificación de la tomografía computarizada de Baltimore" validado que se ha demostrado capaz de predecir mejor la necesidad de intervención por traumatismo esplénico ya que toma en cuenta los hallazgos de la tomografía computarizada de las lesiones vasculares esplénicas como el sangrado activo, el seudoaneurisma y la fístula arteriovenosa.25 Las recomendaciones actuales sugieren que el sistema Baltimore debe ser la escala utilizada en la práctica clínica moderna.26

TRATAMIENTO

¿Qué sucede cuando se diagnostica una lesión del bazo?

Una vez establecido el diagnóstico de la lesión esplénica, la conducta depende del estado hemodinámico del paciente, de la presencia de lesiones asociadas en otros órganos abdominales, y de la disponibilidad de recursos como nuevas investigaciones o intervenciones radiológicas.

Los pacientes hemodinámicamente inestables con exploraciones rápidas positivas requieren de una exploración quirúrgica de urgencia, con la posibilidad de proceder a una esplenectomía.

Sin embargo, los pacientes hemodinámicamente estables con lesiones esplénicas de bajo grado, según lo determinado por tomografía computarizada, pueden ser candidatos para el tratamiento no quirúrgico.

¿Cuál es la evidencia que apoya el tratamiento no quirúrgico de las lesiones del bazo?

El tratamiento no quirúrgico se intentó por primera vez en la población pediátrica en la década de 1960,27 pero no fue hasta la década de 1980 -cuando la TAC se hizo más ampliamente disponible- que el tratamiento no quirúrgico fue adaptado para los pacientes adultos con trauma.28 29 Se ha registrado una tendencia desde la esplenectomía hacia la conservación esplénica en muchos estudios basados en la población.30 31 32 33

Una reciente revisión sistemática de 21 estudios no aleatorios de tratamiento no quirúrgico sugiere que representa en la actualidad el tratamiento estándar de oro para el trauma esplénico menor y se asocia con una disminución de la mortalidad en trauma esplénico grave (4,8% en comparación con 13,5% para la cirugía).

Los autores llegaron a la conclusión, sin embargo, de que para los grados más severos de  lesión esplénica la evidencia es más difícil de interpretar debido a la heterogeneidad sustancial de los conocimientos técnicos entre los diferentes hospitales y los grupos de comparación potencialmente inapropiados.

Sobre la base de su interpretación de la evidencia, postulan que el tratamiento no quirúrgico puede ser el tratamiento inicial en algunos casos de traumatismo esplénico severo. Sin embargo, la decisión entre el tratamiento quirúrgico y el no quirúrgico depende de un cuidadoso análisis de riesgos y beneficios para cada paciente individual, así como de la experiencia del cirujano y del equipo del multisdisciplinario del hospital.34

¿Cuál es el papel de angioembolización esplénica en el tratamiento de las lesiones del bazo?

 

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