Profilaxis, diagnóstico y tratamiento | 07 ABR 14

Migraña crónica

Frecuencia, factores adversos asociados con la transformación a la migraña crónica, su carga individual y social y, diagnóstico.
Autor/a: Dr. Todd J Schwedt BMJ 2014;348:g1416
INDICE:  1.  | 2. Referencias

  

 

Introducción

 La migraña es un trastorno neurológico caracterizado por ataques de cefalea; hipersensibilidad a los estímulos visuales, auditivos, olfatorios y cutáneos; nausea y vómitos. La mayoría de las personas con migraña tiene episodios de “migraña episódica”─menos de 15 días de cefalea/mes. Sin embargo, un subgrupo de personas con migraña sufre “migraña crónica” definida como el desarrollo de al menos 15 días de cefalea/mes, incluyendo al menos 8 días/mes en los cuales la cefalea y los síntomas asociados corresponden a ataques de migraña completamente desarrollados.

Comúnmente, la migraña crónica se desarrolla después de un aumento de la frecuencia de las cefaleas a lo largo de meses o años, un proceso denominado “transformación de la migraña”. La migraña crónica es común, suele  afectar a las personas durante sus años de vida más productivos, ocasiona grandes costos individuales y sociales y se asocia con numerosas comorbilidades. El tratamiento incluye la evitación de los desencadenantes de la migraña y la modificación de los factores de riesgo y la administración de fármacos o tratamientos no farmacológicos, tanto para prevenir como para abortar el episodio.

Epidemiología

Las estimaciones de la prevalencia de la migraña crónica que se llevaron a cabo en todo el mundo muestran un rango del 0% al 5,1%, mientras que la mayoría de los estudios realizados en la población general informa una prevalencia de 1,4 a 2,2%. La variación probablemente refleja las diferencias reales entre las poblaciones estudiadas y el uso de diferentes definiciones.

Los datos de Estados Unidos muestran que la prevalencia de la migraña crónica aumenta a lo largo de la adolescencia, tiene picos en la mediana edad y luego disminuye a partir de los 50 años. La prevalencia  más elevada se observa en las mujeres de 18 a 49 años. En las muestras basadas en la población, la migraña crónica representa alrededor del 8% del total de los casos de migraña. La proporción de pacientes con migraña crónica aumenta ligeramente con la edad.

Factores de transformación y reversión

Anualmente, el 2,5%de las personas con migraña sufre la trasformación a la migraña crónica. Los factores asociados común riesgo mayor de transformación son la obesidad, los ronquidos, los trastornos del sueño, la ingesta excesiva de café, las enfermedades psiquiátricas, la frecuencia elevada de cefaleas en la línea de base, el uso frecuente de fármacos que abortan la migraña, el sexo femenino, las comorbilidades con dolor, el antecedente de lesión cefálica o del cuello y la presencia de alodinia cutánea. Los cambios de vida importantes, como el divorcio, el casamiento o los cambios de empleo, también aumentan el riesgo de transformación a la migraña crónica.

 Los médicos deben tener la precaución de aconsejar a sus pacientes acerca de los factores de riesgo asociados al desarrollo de la migraña crónica, para tratar de evitarlos. Los pacientes y los médicos deben tener especial cuidado con el uso demasiado frecuente de fármacos abortivos de la migraña ya que es un factor de riesgo común en esta población.

En la población general, la prevalencia de la migraña crónica por el uso excesivo de fármacos abortivos es 0,3-1,1%. Casi la mitad de las personas con migraña crónica que concurre al especialista en cefaleas hace un excesivo uso de esa medicación. Se calcula que uno a dos tercios de los migrañosos de la población general incurre en este exceso.

El riesgo de desarrollar migraña crónica depende de la frecuencia con que se usa la medicación abortiva y el tipo de fármaco utilizado. El mayor riesgo proviene de los barbitúricos (riesgo relativo, 1,7: frecuencia crítica, 5 dosis día/mes). El uso excesivo de agentes específicos para la migraña, como los triptanos, también se asocia con mayor riesgo de transformación,  aunque el riesgo es más bajo que el asociado con el uso de butalbital y opiáceos. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) reducirían el riesgo de transformación en los pacientes con hasta 9 cefaleas por día y por mes, pero el riesgo es mayor en los pacientes con  10-14 cefaleas por día y por mes.
 
Afortunadamente, los pacientes con migraña crónica suelen revertir a la migraña episódica. Un estudio de 383 personas con migraña crónica de la población general mostró que el 33,9% tuvo migraña crónica persistente durante los 2 años posteriores al enrolamiento; el 26,1% revirtió a menos de 10 cefaleas/día/mes (baja frecuencia de migraña episódica) y el 40% sufrió la transformación a la migraña crónica. Estos datos coinciden con los resultados de otros estudios que mostraron que la migraña crónica es un estado “flotante”, donde hay muchos pacientes que entran y salen todo el tiempo de un estado de migraña crónica.

Los factores que pueden asociarse con la reversión de la migraña crónica son la baja frecuencia basal de cefaleas (15-19 vs. 25-31 cefaleas día/mes), ausencia de alodinina, la adherencia a la profilaxis farmacológica, la interrupción del uso excesivo de agentes abortivos y el ejercicio físico.

Efectos individuales y sociales

Los costos individuales y sociales relacionados con la migraña son enormes. De acuerdo con el estudio Global Burden of Disease de 2010, la migraña ocasiona casi el 1% de la discapacidad general ajustada a los años de vida, y es la 30ª causa de discapacidad ajustada a los años de vida.

Como se esperaba, la migraña crónica provoca mayor discapacidad que la migraña episódica. Comparada con la migraña episódica, las personas con migraña crónica tienen menores ingresos, menor posibilidad de tener un trabajo estable y mayor posibilidad de ser un discapacitado desde el punto de vista ocupacional.

Un gran estudio de población halló que en el lapso de 3 meses, el 57% de las personas con migraña crónica faltó al menos 5 días a su trabajo o a la escuela, comparadas con el 24% de aquellos con migraña episódica. Por otra parte, el 58% de las personas con migraña crónica y el 18% con migraña episódica reportaron una reducción de su productividad en las tareas del hogar, al menos 5 días en 3 meses.

Casi el 25% de las personas con migraña crónica sufre cefaleas muy graves asociadas a discapacidad, de acuerdo a los puntajes de la escala de discapacidad relacionada con migraña grave, y aproximadamente el 90% tiene al menos  niveles moderados de discapacidad por migraña. Comparadas con las personas con migraña episódica, aquellas con migraña crónica tienen significativamente más   posibilidad de tener cefaleas de intensidad grave y de mayor duración, tratadas o no; también tienen más posibilidad de sufrir comorbilidades.

El uso de los sistemas de salud es mayor para los pacientes con migraña crónica que para aquellos con migraña episódica. Las personas con migraña crónica visitan con mayor frecuencia a los consultorios de atención primaria, los prestadores de atención médica y a los especialistas y departamentos de emergencia.

También son hospitalizados con mayor frecuencia y requieren más frecuentemente pruebas diagnósticas y fármacos antimigrañosos. Asimismo, los costos directos e indirectos son 44 veces más elevados en las personas con migraña crónica que en los que sufren migraña episódica; el 70% de los gastos asociados a la migraña crónica se generan en la pérdida del tiempo productivo. En esas personas también se produce un promedio de 4,6 horas de pérdida del tiempo productivo por semana, atribuido a la cefalea—0,8 horas de ausentismo y 3,8 horas de presentismo.

Fisiopatología

La fisiopatología de la migraña crónica y los mecanismos que llevan a la transformación no se conocen por completo. Sin embargo, se han estudiado las funciones del procesamiento atípico dolor, la sensibilización central, la hiperexcitabilidad cortical y la inflamación  neurogénica.

La modulación atípica del dolor podría desempeñar un papel en la transformación. Se ha comprobado que en la migraña crónica hay una menor inhibición del dolor por las regiones de la vía moduladora descendente del dolor. En los pacientes con migraña, el dolor indujo la activación funcional del dolor inhibiendo las regiones del tronco cerebral y la conectividad funcional de las regiones moduladoras atípicas del dolor existentes en tronco cerebral.

Por otra parte, la magnitud de estas anormalidades se correlaciona con la presencia de alodinia cutánea, un síntoma de sensibilización central. Se ha postulado  que los ataques de migraña recurrentes conducen a la sensibilización del sistema trigémino, lo que disminuye el umbral para la activación de este sistema, ataques de migraña más frecuentes y transformación a la migraña crónica.

La hiperexcitabilidad cortical también podría contribuir a la transformación a la migraña crónica. Los estudios de estimulación magnética transcraneana de pacientes con migraña crónica indican que su corteza occipital es hiperexcitable, incluso más que en los pacientes con migraña episódica. Sin embargo, no se sabe bien en qué medida la falta de inhibición cortical versus la excitabilidad cortical intrínseca contribuye a este estado.

Hay pruebas de que en los cerebros de los pacientes con migraña también son atípicas la estructura y la función de otras regiones de procesamiento de dolor─por ejemplo, las regiones que participan en la sensibilidad discriminativa, afectiva y el procesamiento cognitivo del dolor.

Varios estudios han hallado relaciones positivas entre la magnitud de estas anomalías y la mayor frecuencia de las cefaleas, lo que indica que son precursores o biomarcadores de la transformación a la migraña crónica. En esta enfermedad, estudios de neuroimágenes que han investigado específicamente a los pacientes con migraña crónica han comprobado un procesamiento atípico del dolor y la estructura atípica de las regiones cerebrales de procesamiento del dolor.

También contribuyen a la fisiopatología de la migraña crónica la liberación exagerada de neuropéptidos vasoactivos como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC); la inflamación neurogénica resultante podría también intervenir en la fisiopatología de la migraña crónica.

Un estudio reciente en pacientes con migraña halló que en la fase interictal de la migraña hay concentraciones plasmáticas elevadas del PRGC, comparado con los participantes sin migraña. Por otra parte, las concentraciones del PRGC fueron más elevadas en los pacientes con migraña crónica que en aquellos con migraña episódica.

No está claro si las concentraciones elevadas del PRGC son el resultado de ataques de migraña más frecuentes, por lo que serviría como un biomarcador potencial de la migraña crónica, o si son parte del proceso que conduce a los ataques de migraña más frecuentes.

Diagnóstico

Historia y examen
El diagnostico se hace sobre la base de los síntomas del paciente y de la exclusión de otras causas frecuentes de cefalea. El proceso diagnóstico comienza con la confección de una historia detallada de la cefalea, para recoger la información necesaria para p el diagnóstico diferencial entre una cefalea primaria y una cefalea secundaria, y arribar a un diagnóstico específico de la cefalea. Al mismo tiempo, el médico debe buscar “signos de alarma” que aumenten la posibilidad de un trastorno con cefalea secundaria y así decidir cuáles serán las pruebas diagnósticas a realizar.

El examen físico general y neurológico puede informar anormalidades importantes que aumenten la sospecha de una cefalea secundaria a una enfermedad subyacente. Además del examen neurológico habitual, el examen debe incluir la semiología del cuello y los hombros, los pulsos de las arterias temporales y la palpación de la articulación temporomaxilar.

Se debe completar con un fondo de ojo y la palpación de los nervios occipital y supraorbitario, buscando la aparición de dolor. Los hallazgos neurológicos anormales no pueden ser atribuidos a la migraña sin primero considerar otras causas. La mayoría de los pacientes presentará cuadros típicos de migraña crónica con una semiología normal. Sin embargo, cuando la historia y la semiología hacen sospechar una cefalea secundaria, el médico necesita otras evaluaciones diagnósticas.

Las pruebas que se pueden necesitar dependen de la sospecha específica del médico:  análisis de sangre, imágenes de la columna cervical, senos paranasales, cerebro, arterias cerebrales y senos venos; imágenes de las arterias cervicales; polisomnografía; punción lumbar para el análisis del líquido cefalorraquídeo y la medición de la presión de apertura.

Diferenciación de la migraña crónica de otras cefaleas primarias

Una vez hecho el diagnostico de cefalea primaria, se debe determinar el tipo específico de cefalea. La migraña crónica es una de las cefaleas primarias graves que se manifiesta con al menos 15 días de cefalea al mes durante al menos 3 meses consecutivos.

La migraña crónica puede diferenciarse de otras cefaleas crónicas primarias con un patrón similar, considerando primero la duración de cada cefalea. Las cefaleas inferiores a 4 horas son consideradas “cortas” y las de más de 4 horas, se denominan “largas”.

Las cefaleas crónicas de larga duración se atribuyen a uno de los 4 diagnósticos siguientes:

  • migraña crónica
  • cefalea persistente diaria de reciente comienzo
  • hemicránea continua
  • cefalea tensional crónica

Estos cuatro tipos de cefaleas suelen ser fáciles de diferenciar de las otras.

La cefalea persistente diaria nueva se diferencia por la forma de comienzo. A diferencia de la migraña crónica, que clásicamente aparece después de una lenta progresión en la frecuencia de los episodios, los pacientes con cefalea persistente diaria nueva tienen cefalea continua dentro de las primeras 24 horas del comienzo de la cefalea. Aunque este tipo de cefalea puede tener manifestaciones similares a las de la migraña crónica, el momento del comienzo las diferencia. 

La hemicránea continua es una cefalea unilateral continua de intensidad leve a moderada, con exacerbaciones sobreimpuestas de dolor asociado con cuadros autonómicos craneanos ipsilaterales (lagrimeo, inyección conjuntival o rinorrea).  Aunque los cuadros autonómicos craneanos leves a moderados  pueden estar presentes junto con la migraña, los cuadros autonómicos de la hemicránea continua son más comunes e intensos. En ocasiones, puede ser difícil diferenciar la migraña crónica de la hemocránea continua solamente sobre la base de los síntomas. Sin embargo, la hemicránea continua es un síndrome de cefalea que “responde a la indometacina” en sus dosis adecuadas. Por lo tanto, es necesario hacer tratamiento con indometacina para hacer el diagnóstico formal de hemicránea continua y ayudar a diferenciarla de la migraña crónica.

La cefalea tensional crónica es una cefalea “sin rasgos distintivos”—la luz y no se acompaña de síntomas migrañosos como la hipersensibilidad a la luz y los ruidos, náuseas o vómitos. Por otra parte, el dolor es leve a moderado, mientras que el dolor de los ataques de migraña totalmente desarrollada es moderado a severo. Se hace notar que los pacientes con migraña crónica suelen tener días en los cuales las cefaleas parecen ser del tipo tensional. Sin embargo, tienen que presentar al menos 8 días al mes durante los cuales experimentan síntomas de  migraña totalmente desarrollada o responden bien al tratamiento con derivados del triptano o la ergotamina antes de que el cuadro de migraña alcance su completa expresión.

Condiciones comórbidas

La identificación y el manejo de las comorbilidades de la migraña crónica mejora la respuesta terapéutica. La migraña crónica tiene como comorbilidades a los trastornos del sueño, la fatiga, otros trastornos dolorosos o neurológicos, enfermedades psiquiátricas, enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiovascular y problemas gastrointestinales.

Comparados con las personas con migraña episódica, los pacientes con migraña crónica tienen 2 veces más posibilidad de sufrir depresión, ansiedad y otros dolores crónicos. También tienen una posibilidad significativamente mayor de tener trastorno bipolar, enfermedades respiratorias (como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica), cardiopatía y factores de riesgo cardiovascular (como la hipertensión y la hipercolesterolemia.).
 
Tratamiento

Las principales metas terapéuticas son la reducción de la frecuencia de los ataques de migraña y la reducción de la discapacidad relacionada con la migraña, al mismo tiempo que se evita el excesivo uso de fármacos abortivos de la migraña. Estas metas se alcanzan combinando la evitación de los desencadenantes de la migraña, el manejo de los factores de riesgo modificables y la profilaxis farmacológica y no farmacológica.

También son necesarios los medicamentos que abortan la migraña pero se debe evitar su uso frecuente para prevenir su uso excesivo y la cefalea por exceso de medicación. El excesivo uso de medicación se diagnostica cuando los fármacos abortivos de la migraña son usados con regularidad durante más de 3 meses en 10, 15 o más días por mes, dependiendo del fármaco.

Modificación de los factores de riesgo y evitación de los desencadenantes

Se han identificado varios factores de riesgo para el desarrollo de la migraña crónica y para la reversión a migraña episódica. Sobre la base de la experiencia clínica y datos obtenidos, se recomienda que el manejo de la migraña crónica incluya asesorar al paciente acerca de la exposición a los factores de riesgo modificables.

Dependiendo de cada paciente, el consejo incluiría la pérdida de peso, la realización de ejercicios rutinarios en forma regular, la evitación de la cafeína  y el alcohol como así del estrés o, la modificación de la respuesta a los estresantes, dormir suficientes horas y evitar el uso excesivo de los fármacos que abortan la migraña.

Los pacientes deben ser instruidos para mantener un episodio de cefalea diario, una actividad que ayuda que a los pacientes hagan el seguimiento de sus patrones de migraña e identifiquen los factores que desencadenan su migraña. Una vez identificados los factores desencadenantes, se deben tomar medidas para evitar exponerse a ellos.

 Profilaxis

Fármacos con evidencia de elevada calidad

Para la profilaxis de la migraña crónica, los datos de estudios relativamente grandes, aleatorizados y controlados con placebo, avalan el uso del topiramato y de la onabotulinumtoxina A (toxina botulínica tipo A). Aunque son muchos los fármacos que se utilizan para la profilaxis de la migraña episódica y de la migraña crónica, los mismos no están aprobados para ese fin. El único fármaco aprobado por la Food and Drug Admin¬istration para la migraña crónica es la onabotulinumtoxin A.

Tres grandes ensayos aleatorizaados y controlados con placebo han estudiado al topiramato para la profilaxis de la migraña crónica.

En el estudio Silberstein, 306 pacientes con un basal de 17 migrañas/días migrañosos al mes recibieron topiramato a una dosis promedio de 86 mg/día (dosis máxima, 100 mg/día) o placebo. A los 90 días, el topiramato fue superior al placebo para el punto final de eficacia primaria sobre el cambio del número medio basal de migrañas mensuales/días migrañosos (topiramato -6,4 días vs. placebo -4,7). Una elevada tasa de deserción limita la calidad de los resultados del estudio, ya que solo el 55,8% de los pacientes tratados con topiramato y el 55,2% de los tratados con placebo terminaron el estudio.

En los otros 2 estudios de topiramato, la mayoría de los pacientes mostró un uso excesivo de fármacos abortivos de la migraña, mientras que los tamaños de las muestras fueron relativamente pequeños. Sin embargo, ambos estudios comprobaron que el topiramato es superior al placebo.

En el estudio de Diener y col., después de unos 3 meses de hacer el seguimiento de los pacientes tratados con 100 mg de topiramato se redujo el número promedio de días de migraña por mes. El grupo tratado (n = 32) tuvo 3,5 menos días de migraña al mes comparado con el grupo placebo  (n = 27).

Silvestrini y col. hicieron un estudio en 28 pacientes con una frecuencia basal promedio de 21 días con cefalea por mes, los que fueron elegidos al azar 1:1 para recibir dosis bajas de topiramato (50 mg/día) o placebo. Durante el segundo mes de tratamiento, los participantes del grupo topiramato tuvieron menos días con cefalea que los que recibieron placebo (8,11 vs. 20,6).

 

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