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Diagnóstico diferencial del ojo rojo

Para el médico general que con frecuencia atiende pacientes con “ojo rojo” es importante poder hacer el diagnóstico diferencial para saber cuándo derivar.
Autor/a: Dres. Lozano-Alcázar, Babayán-Sosa Fuente: Archivos de Medicina General de México Año 2 • Núm 7 • Julio/Sept 2013 
INDICE:  1.  | 2. Referencias


Resumen
En el presente trabajo los autores hacen un breve recordatorio de los fundamentos anatómicos de la conjuntiva para posteriormente abordar los principales cuadros que se manifiestan como “ojo rojo”, la cual es una entidad de alta demanda de atención en la consulta diaria del médico general. Se describen los datos clínicos que resultan importantes para llegar al diagnóstico etiológico de las formas agudas y finalmente se establece qué formas de la enfermedad pueden ser tratadas en el primer nivel por el médico general y aquellas que deben ser referidas a tratamiento con el especialista.

Palabras clave: Ojo rojo, médico general.

Introducción

El atinado hecho de la publicación en el número seis, del segundo año, de Archivos de Medicina General de México, del artículo “Interrogatorio y exploración en oftalmología para el médico general”, del Dr. José Enrique Ramírez-Vega, da pie para iniciar en esta publicación -dedicada a la actualización del médico general- el desarrollo de temas de la especialidad de interés para el médico de primer contacto, por la frecuencia en que se enfrenta a esos cuadros clínicos y la importancia que su actuación tiene para la salud del paciente.

La conjuntiva es el único tejido superficial del cuerpo en el que los vasos se perciben claramente a simple vista; en ella, como sucede en cualquier otra parte del organismo, los procesos inflamatorios causan vasodilatación, tal es el caso de las conjuntivitis.

Un error común en el médico ajeno a la oftalmología es atribuir siempre a una conjuntivitis el enrojecimiento ocular, aunque ciertamente es la causa más frecuente, no es raro que el médico general vea ojos rojos debidos a otros padecimientos que eventualmente pueden sergraves y que de no atenderse oportuna y eficazmente puedan causar ceguera.


Fundamentos anatómicos

La conjuntiva se divide anatómicamente en conjuntiva bulbar (recubre la porción anterior del globo ocular), y aquélla que cubre los fondos de saco y la región tarsal (constituye la capa más profunda de los párpados). La circulación arterial de la conjuntiva tiene dos orígenes:

1.- Las ramas posteriores (superficiales) que provienen desde los fondos de saco conjuntivales, se derivan de las arterias nasal y lagrimal de los párpados, se extienden por toda la conjuntiva bulbar hasta unos 4 mm antes del limbo esclerocorneal.

2.- Las arterias ciliares anteriores, ramas de la arteria oftálmica, corren a los lados de los tendones de los músculos rectos extraoculares, luego de penetrar al globo ocular, constituyen los llamados vasos ciliares y, luego, originan las arterias conjuntivales anteriores (profundas) que se distribuyen alrededor del limbo esclerocorneal, éstas se extienden por unos dos o tres milímetros.

Ambos sistemas, posterior o superficial y anterior o profundo, se anastomosan formando el plexo pericorneal. En la circulación conjuntival hay, además, numerosas comunicaciones arterio-venosas, arterio-arteriales y veno-venosas.1 Las características de las circulaciones capilar y venosa no son relevantes para los fines de este artículo.

En el ojo normal, pero en especial en el que presenta hiperemia, podemos apreciar que los vasos posteriores se encuentran superficiales, la columna sanguínea es de color rojo brillante, son vasos gruesos, bien definidos, flexuosos, se ramifican, se anastomosan entre sí, se detienen unos milímetros antes de llegar al limbo.

Estos vasos por ser superficiales se movilizarán al imprimir movimiento –por ejemplo con un hisopo– a la conjuntiva. Si aplicamos un vasoconstrictor tópico (fenilefrina, oximetazolina, nafazolina, etc.) se apreciará cómo disminuye rápidamente el calibre de los vasos y, por lo tanto, el enrojecimiento del ojo, “se blanquea el ojo”. Este sistema vascular se encontrará dilatado en las conjuntivitis, en clínica se denomina hiperemia conjuntival o superficial.

Los vasos anteriores, derivados de las arterias ciliares, prácticamente no son vistos sin biomicroscopio en el ojo normal, pero al haber una inflamación intraocular, por ejemplo uveítis anterior aguda o glaucoma agudo, se harán aparentes provocando enrojecimiento del ojo por vasos cortos (3-4 mm), rectos, no muy bien definidos, que no se anastomosan entre sí y que por ser profundos se aprecian de color rojo obscuro, vinoso y no se movilizan con la conjuntiva. Asimismo, no son susceptibles a la vasoconstricción por fármacos.

El enrojecimiento ocular tiende a ser perilímbico, se denomina hiperemia ciliar o profunda. Se presenta en los casos de uveítis anterior aguda, glaucoma agudo y otros casos que cursan con inflamación de la úvea anterior como úlceras corneales, escleritis, cuerpos extraños, etc.


Diagnóstico diferencial del ojo rojo

El ojo rojo de evolución aguda es el que presenta mayores retos para el médico general y para el oftalmólogo mismo; por lo que se acostumbra insistir en el diagnóstico diferencial entre conjuntivitis aguda, iridociclitis aguda y glaucoma agudo.

Sería muy difícil el diagnóstico si únicamente nos basáramos en el tipo de enrojecimiento del ojo, aún con el examen biomiscrosópico, además, al segundo o tercer día de una conjuntivitis, uveítis o glaucoma agudos, por las comunicaciones abundantes que hay entre los dos sistemas por el plexo pericorneal, la hiperemia se hace mixta, y entonces se enrojece todo el ojo. Así que es muy útil- sobre todo si no se cuenta con los aparatos idóneosidentificar los signos y síntomas acompañantes de cada uno de esos cuadros clínicos para orientar el diagnóstico diferencial.

Conjuntivitis

En las conjuntivitis, además del ojo rojo, encontraremos secreción: lágrima en las irritativas, alérgicas o virales; secreción mucosa (blanca) en las conjuntivitis por síndrome de deficiencia lagrimal o las virales; lagaña verde o amarilla (mucopurulenta) en las conjuntivitis bacterianas. El paciente podrá referir ardor, prurito, sensación de cuerpo extraño.

Las conjuntivitis no causan dolor, aunque a veces así lo refiera el paciente; al afinar el interrogatorio se aclarará que la molestia que percibe no es en realidad dolor (más bien ardor o sensación de cuerpo extraño), si lo fuera, entonces no se trata de una conjuntivitis o bien es una conjuntivitis ya complicada con una úlcera corneal.

Generalmente, no habrá alteraciones visuales a menos que las mismas secreciones interfieran transitoriamente en tanto no sean retiradas. La conjuntiva tarsal y bulbar pueden mostraredema y/o alteraciones como papilas o folículos que permitirán el diagnóstico diferencial del tipo de conjuntivitis. La córnea se encontrará indemne, la cámara anterior del ojo limpia, el iris de aspecto normal, los reflejos pupilares conservados y normales, asimismo el resto de la exploración. La presión intraocular será normal. En las conjuntivitis crónicas el cuadro es menos florido, desde luego, la hiperemia conserva las mismas características (Figura 1: Caso típico de conjuntivitis).

 
Figura 1. Conjuntivitis Naturalmente, el tratamiento de las conjuntivitis

Naturalmente, el tratamiento de la conjuntivitis debe ser específico, una mala práctica común es el uso indebido de antibióticos o esteroides. 

Uveítis

La úvea es la capa intermedia de las que forman el globo ocular, se encuentra entre la esclerótica y la retina, es de naturaleza vascular. Está constituida de adelante a atrás por el iris; el cuerpo ciliar (a su vez formado por el músculo ciliar y los procesos ciliares) y la coroides.

Cuando se inflama el iris y/o el cuerpo ciliar, en realidad casi siempre ambos, el cuadro se denomina iridociclitis o uveítis anterior y se califica como aguda o crónica. En estos casos, particularmente en los agudos, el ojo estará rojo por hiperemia ciliar uno o dos días, luego se generalizará el enrojecimiento. No habrá secreción conjuntival (lagañas). El paciente referirá dolor ocular en ocasiones intenso, debido a contractura del músculo ciliar.

Es común que la visión se encuentre disminuida, a veces en grado muy importante. En la superficie interna de la córnea se podrán apreciar grumos de proteínas o células inflamatorias ahí depositadas, que reciben el nombre de precipitados retroqueráticos. Si con el biomicroscopio hacemos pasar un haz de luz a través de la cámara anterior, veremos que se encuentran partículas en suspensión, son células y conglomerados proteicos que han pasado al humor acuoso –normalmente libre de células y proteínas– como consecuencia del proceso inflamatorio. Este hallazgo se denomina signo de Tyndall, pues se basa en el fenómeno de Tyndall tan conocido en física. Si la cantidad de células es importante, éstas se sedimentarán y formarán un nivel en la cámara anterior, llamado hipopión.

El iris podrá apreciarse con su arquitectura borrada, la pupila hiporrefléctica, con tendencia a miosis habitualmente, a veces deformada (discoria) por sinequias posteriores (al cristalino, o en operados de catarata al lente intraocular o al vítreo). En casos avanzados podrá haber opacidades en el cristalino.

 

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