Uso del preservativo en la adolescencia

Introducción

Esta declaración política actualiza una declaración anterior de la Academia Americana de Pediatría publicada en el 2001. Las consecuencias médicas y sociales de la actividad sexual de los adolescentes, incluyendo las infecciones de transmisión sexual (ITS) y los embarazos no deseados, siguen siendo un importante problema de salud pública. Aunque la abstinencia de  actividad sexual es el método más eficaz para la prevención del embarazo y las ITS, los jóvenes deben estar preparados para el momento en que se conviertan en sexualmente activos.

La prevención de ITS en adolescentes implica prácticas sexuales seguras por parte de los que son sexualmente activos o los que ya no planean mantener la abstinencia. Desde la publicación de la declaración anterior, ha ido aumentando la evidencia que apoya la eficacia de los preservativos para prevenir muchas infecciones de transmisión sexual, incluyendo el VIH. Se ha demostrado que la mayor disponibilidad de preservativos aumenta su uso, y los programas de distribución generalizada han sido recomendados por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC).

En esta declaración política se revisará el uso del preservativo como método de prevención de ITS, incluido el VIH y de embarazo incluyendo la eficacia, los factores que influyen en el uso, y los roles que las escuelas, las comunidades, y los padres pueden desempeñar para mejorar el uso de los preservativos y lograr una mayor disponibilidad de los mismos.

Tendencias en la actividad sexual de los adolescentes y consecuencias

A pesar de los datos recientes que indican que la actividad sexual ha disminuido entre los adolescentes, las tasas actuales de actividad sexual y de las consecuencias sanitarias de las ITS y el embarazo siguen siendo un importante problema de salud pública. El CDC, a través de su Encuesta de Conducta de Riesgo Adolescente (ECRA), reporta conductas sexuales de riesgo en una muestra representativa a nivel nacional de estudiantes de secundaria encuestados bianualmente.

En la ECRA más reciente disponible (2011), el 47,4% de los estudiantes reportó haber tenido alguna vez relaciones sexuales, el 33,7% informó ser sexualmente activo, y el 15,3% reportó haber tenido relaciones sexuales con cuatro o más parejas en su vida.

Entre los estudiantes sexualmente activos, el 60,2% reportó el uso de preservativo durante su última relación sexual. Una preocupación adicional, antes del 12° grado, es que casi dos tercios (63,1%) de los estudiantes reportaron alguna vez ser sexualmente activos, pero informaron un menor uso de preservativos que en el 9° y 10° grado.

En el 2011, aproximadamente 330.000 adolescentes dieron a luz, y en 2008, las estimaciones disponibles más recientes indican que 750.000 adolescentes quedaron embarazadas. A pesar del hecho de que las tasas de natalidad entre adolescentes de EE.UU. están en el nivel más bajo de los últimos 70 años, la tasa de natalidad para las adolescentes estadounidenses sigue siendo más alta que en otras naciones desarrolladas, y persisten marcadas disparidades por raza/origen étnico y área geográfica.

Las tasas de ITS siguen siendo más altas entre adolescentes y adultos jóvenes, con estimaciones que sugieren que los jóvenes de 15 a 24 años de edad, que representan el 25% de la población con experiencia sexual, adquieren casi la mitad de todas las ITS nuevas. Las tasas de clamidia, gonorrea y sífilis todas han seguido aumentando en los adolescentes y  adultos jóvenes.

Un estudio que examinó la prevalencia de ITS entre mujeres adolescentes de 14 a 19 años de edad en los Estados Unidos a partir del NHANES 2003-2004 reportó una prevalencia del 24,1% para cualquiera de las 5 ITS (infecciones por Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, virus herpes simplex tipo 2, y virus del papiloma humano [VPH]) entre todas las mujeres adolescentes y una prevalencia del 37,7% entre las mujeres sexualmente experimentadas.

Es importante destacar que, incluso entre aquellos cuya pareja sexual era de la misma edad o 1 año mayor, la prevalencia fue alta (25,6%), y entre aquellos con sólo un compañero en la vida, la prevalencia fue del 19,7%.

Para infecciones específicas, en el 2011 las mayores tasas de Chlamydia se observaron en las mujeres de 15 a 19 años de edad (3,4%) y de 20 a 24 años de edad (3,7%). De preocupación, durante el periodo 2010-2011, las tasas aumentaron un 4% para los sujetos de 15 a 19 años y un 11% para aquellos de 20 a 24 años.

Las tasas reportadas de Chlamydia son menores entre los hombres jóvenes, probablemente debido a la disminución de los esfuerzos de detección, pero han aumentado un 6% en los sujetos de 15 a 19 años de edad y un 12% en los de 20 a 24 años de edad entre el 2010 y el 2011.

En estudios de poblaciones de mayor riesgo (por ejemplo, el Programa Nacional de Capacitación Laboral, un programa educativo para jóvenes con menores recursos), al ingreso, las tasas de Chlamydia para mujeres y hombres de 16 a 24 años de edad fueron del 10,3% y 8%, respectivamente. Del mismo modo, en los correccionales de menores, el 13,5% de las mujeres y el 6,5% de los hombres tuvieron una prueba de Chlamydia positiva.

Las mujeres adolescentes y adultas jóvenes también tienen las tasas más altas de gonorrea en comparación con cualquier otro grupo de edad y de género, con un aumento del 1,4% en las mujeres de 15 a 19 años de edad durante el periodo 2009-2010 (sin cambios en el 2011), y del 5,4% en las mujeres de 20 a 24 años de edad durante 2010-2011. Los hombres adolescentes y adultos jóvenes también han tenido un aumento de las tasas de gonorrea, aumentando un 6% en los de 20 a 24 años durante 2010-2011.

Las tasas de sífilis tanto en hombres como en mujeres son más altas en el grupo de 15 a 24 años de edad y aumentaron más dramáticamente durante 2010-2011 en los hombres de 20 a 24 años de edad (5,2 a 21,9 casos/100.000), sobre todo en los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres.

Se estima que unos 10.065 jóvenes de 13 a 24 años de edad recibieron un diagnóstico de infección por VIH en 2011, lo que representa el 20% de todas las nuevas infecciones en los Estados Unidos.

Entre los hombres adolescentes/adultos jóvenes viviendo con y diagnosticados con el VIH, el 77% adquirió la infección a través de relaciones homosexuales, el 4% por transmisión heterosexual, y el 13% por vía perinatal. Entre las mujeres, el 56% adquirió la infección por transmisión heterosexual, y el 34% durante el período perinatal.

La detección anónima del VIH en los lugares donde los jóvenes de 12 a 24 años de edad se congregan en comunidades aledañas a la Red de Estudios en Adolescentes para intervenciones contra el VIH/SIDA halló una prevalencia de VIH del 15,3% en 611 hombres homosexuales testeados,  60% de los cuales no sabían que estaban infectados.

Además de los pacientes con infecciones por VIH adquiridas por comportamiento, se estima que 9.038 personas con VIH adquirido en el período perinatal ahora están en la adolescencia y la edad adulta. Estos jóvenes están generalmente recibiendo terapia antirretroviral altamente activa, y existe preocupación por la extensión de cepas resistentes a los medicamentos.

En un estudio de cohorte prospectivo sobre salud reproductiva de mujeres adolescentes sexualmente activas infectadas perinatalmente con el VIH, la incidencia acumulada de embarazo a los 19 años de edad fue del 24%, y la incidencia de ITS fue del 26%, destacando la necesidad de ampliar las estrategias de prevención de ITS/VIH.

Uso del preservativo

Tendencias recientes en el uso del preservativo por los adolescentes
El preservativo sigue siendo el método anticonceptivo más popular utilizado entre adolescentes. Una mayor proporción de adolescentes sexualmente activos reportaron utilizar un preservativo en su última relación sexual, de acuerdo con 2 encuestas del CDC.

En la ECRA, el uso del preservativo aumentó del 46,2% en 1991 al 60,2% en 2011. La prevalencia del uso del preservativo fue mayor entre los estudiantes hombres (68,6%) que mujeres (53,9%) y mayor entre los estudiantes blancos (63,3%) y afroamericanos (62,4%) que entre los estudiantes hispanos (54,9%).

En la Encuesta Nacional sobre Crecimiento Familiar, el uso del condón en la última relación sexual aumentó entre las mujeres del 31% en 1988 al 52% en 2006-2010 y entre los varones del 53% al 75%.

Las tasas de uso actual del preservativo en ambos estudios también pueden ser menores de lo pensado, debido a la validez incierta/ cuestionable del auto-reporte de este y otros comportamientos sexuales que son propensos al sesgo. Por ejemplo, en una muestra con base clínica de mujeres afroamericanas de 15 a 21 años de edad en Atlanta, Georgia, 186 mujeres jóvenes reportaron 100% de uso del preservativo a través de una técnica de auto-entrevista asistida por audio. Entre estas mujeres jóvenes, el 34% tenía un marcador biológico positivo para sexo vaginal sin protección en los últimos 14 días (reacción en cadena de la polimerasa del cromosoma Y).

Como una posible explicación de estos resultados, los preservativos pueden haber sido utilizados de manera inconsistente o incorrecta, o las jóvenes podrían haber proporcionado respuestas socialmente deseables.

En el horario estelar televisivo, el 77% de los programas tiene contenido sexual, pero sólo el 14% hace referencia a los riesgos o a la responsabilidad de la conducta sexual

Factores que influyen en el uso del preservativo
Un número de factores, incluyendo factores individuales, familiares, socio-demográficos, de actitud, educación, de relación y factores relacionados con los pares, tienen influencia en el uso del preservativo.

Por ejemplo, en un estudio nacional de adolescentes varones, los factores asociados con una mayor consistencia del uso del preservativo incluyeron la raza/etnia afroamericana, las actitudes más positivas hacia el uso del condón, y la mayor discusión de temas de salud con los padres.

Los adolescentes que no tuvieron una educación sexual formal tuvieron la mitad de probabilidades de usar un preservativo en la primera relación sexual y aún menos probabilidades de usar preservativos consistentemente.

El menor uso del preservativo en la primera relación sexual se relacionó con la edad avanzada, con una primera pareja sexual de mayor edad o casual, y con una pareja que utilizaba otro método de anticoncepción. Estos factores también se asociaron con un menor uso del preservativo en la última relación sexual, excepto ante el hecho de tener una pareja sexual casual, que se asoció con un mayor uso del mismo.

Las mayores tasas de uso del preservativo se observan en los jóvenes que perciben que sus parejas quieren usar condones y en aquellos capaces de comunicar su deseo de usar condones con sus parejas.

Las motivaciones de los jóvenes para tener sexo incluyen la búsqueda del cumplimiento de las experiencias sexuales, además de otras motivaciones como la intimidad, la procreación, o la respuesta a la presión de los pares o la pareja.

Sin embargo, la falta de uso del preservativo por los adolescentes está asociada con la percepción de que los condones pueden reducir el placer sexual y/o que las parejas desaprueben el uso del mismo. Las campañas de promoción del uso del preservativo que incluyen la vinculación del uso del condón con una sensibilidad y sensualidad mejoradas, y, por lo tanto, como una experiencia más positiva como factor de motivación, han hallado una mayor captación del uso del condón y conductas sexuales más seguras.

La influencia de las redes sociales que fomentan el uso del preservativo es cada vez más reconocida. Sin embargo, el aumento de la relación de intimidad y cercanía con la familia de la pareja puede asociarse con un menor uso del condón. Las tasas de uso del condón son más altas en las nuevas relaciones en comparación con las relaciones ya establecidas.

Otros factores asociados con un aumento del uso del condón incluyen la recepción de información a partir de programas de educación sexual y sobre el VIH, la asistencia a escuelas donde los condones están disponibles, y la percepción del riesgo de ITS.

El efecto de los medios de comunicación en la conducta sexual adolescente ha sido revisado en una declaración política reciente de la Academia Americana de Pediatría. Los adolescentes están expuestos a una cantidad cada vez mayor de contenido sexual en la música, las películas, las revistas, la televisión e internet, y esta exposición juega un importante papel en la iniciación de los adolescentes en la actividad sexual.

A pesar del material cada vez más sexualmente explícito en los medios de comunicación y en la programación, existen mensajes raros que promueven la actividad sexual responsable, tales como la anticoncepción, incluyendo el uso del preservativo. En el horario estelar televisivo, el 77% de los programas tiene contenido sexual, pero sólo el 14% hace referencia a los riesgos o a la responsabilidad de la conducta sexual.

Los adultos, especialmente los padres, juegan un rol importante en la promoción de la salud sexual de los adolescentes. Los lineamientos de “Futuros Brillantes” describen cómo los pediatras y otros proveedores de atención médica pueden apoyar a los padres en la promoción de un desarrollo sexual y una sexualidad saludables, incluyendo el uso de condones para protegerse contra las ITS, entre ellas el VIH. Varios estudios han examinado el papel de la comunicación entre padres y adolescentes sobre el riesgo sexual y su asociación con el aumento del uso del preservativo por los adolescentes. La comunicación de los padres sobre el riesgo sexual y el uso del condón se asocian con un aumento en el uso adolescente del preservativo. El momento de la discusión es importante; en 1 estudio, las mayores tasas de uso del condón en la primera y la última relación sexual, así como para el uso regular, se hallaron entre las mujeres adolescentes que hablaron con sus madres sobre el uso del condón antes del inicio de la actividad sexual en comparación con después del inicio de la misma. En un estudio longitudinal reciente de padres e hijos con respecto al momento de la comunicación entre ellos sobre conductas sexuales, más del 40 % de los niños había tenido relaciones sexuales antes de que se haya discutido sobre los síntomas de las ITS, el uso de preservativos, anticonceptivos, o la negativa de la pareja al uso del condón. Esto sugiere la necesidad de aumentar los esfuerzos de los pediatras, educadores, y los que trabajan en salud pública para alentar a los padres a hablar sobre estos temas.

En un amplio estudio de adolescentes afroamericanos y puertorriqueños de 14 a 17 años de edad, se realizaron entrevistas separadas cara a cara con 907 pares madres-adolescentes para examinar los factores que predijeron la discusión madre-adolescente sobre el preservativo. Aquellas madres que dieron información efectiva sobre los condones tenían mayor conocimiento sobre la sexualidad y el VIH, percibían que tenían suficiente información para discutir el tema, habían recibido información de una fuente relacionada con la salud, estaban cómodas cuando hablaban de condones y sexualidad, y creían que el uso del preservativo previene el VIH. La implicación para los pediatras es que la orientación de los padres con información precisa sobre la conducta sexual de los adolescentes, los riesgos, y el uso y la efectividad de los condones puede mejorar la comunicación con los adolescentes.

Otras oportunidades para los padres de sentirse cómodos hablando con sus adolescentes acerca de la salud sexual se demostraron en un novedoso estudio basado en el sitio de trabajo. En sesiones semanales con pequeños grupos, el entrenamiento de los padres con un plan de prevención estandarizado, diseñado para ayudar a los padres de niños de 11 a 16 años de edad a dar comunicación sobre salud sexual, halló diferencias significativas en comparación con un grupo control en la discusión de estos temas, incluyendo la educación sobre el preservativo. Al inicio del estudio, 4% de los adolescentes reportaron que un padre había discutido con ellos cómo usar un condón, y a los 9 meses de seguimiento de la encuesta, el 36% informó la recepción de esta instrucción.

Eficacia del uso del preservativo
Los materiales utilizados para los preservativos masculinos son de 3 tipos: la mayoría (> 80%) se componen de látex (caucho natural), y una pequeña proporción (< 5%) son membranas naturales (ciego de cordero) o sintéticas (por ejemplo, poliuretano; aproximadamente el 15%).

Sólo los preservativos de látex y los sintéticos son recomendados para la prevención de las ITS y el VIH porque los condones de membranas naturales contienen pequeños poros que pueden permitir el paso de los virus, incluyendo el VIH, el virus de la hepatitis B, y el virus herpes simple. Los condones sintéticos, en comparación con los de látex, son generalmente más resistentes al deterioro y son compatibles con los lubricantes tanto a base de agua como de aceite. Los condones sintéticos tienen tasas de fracaso similares a los condones de látex en la prevención del embarazo. Aunque no se ha estudiado extensivamente, los condones sintéticos se cree que proporcionan una protección contra las ITS similar a los condones masculinos de látex; sin embargo, la etiqueta de la Administración de Alimentos y Drogas (Food and Drug Administration, FDA) de EE.UU. actualmente restringe la recomendación de su uso a personas sensibles o alérgicas al látex. Los preservativos lubricados con el espermicida nonoxinol- 9 ya no se recomiendan, porque tienen una vida útil más corta, un costo aumentado y la falta de beneficio adicional en comparación con otros condones lubricados y pueden aumentar la probabilidad de transmisión del VIH como resultado del aumento de la irritación de la mucosa genital. En los Estados Unidos, los preservativos son regulados como productos médicos por la FDA, y existen normas de fabricación estrictas de tal manera que se comprueba en cada condón si hay agujeros o puntos débiles antes de su comercialización.

Los condones pueden ser altamente eficaces contra el embarazo no deseado cuando se usan sistemática y correctamente. La falla del método del preservativo masculino para embarazos no deseados se estima que es del 2% en 12 meses de uso (es decir, 2 embarazos por cada 100 mujeres-año con uso perfecto), aunque, con el uso típico, la tasa de fracaso (que representa el uso inconsistente e incorrecto) es del 18%. El beneficio no anticonceptivo más importante del uso del condón es la protección adicional contra la adquisición y transmisión de las ITS, incluyendo el VIH. La evidencia que apoya la protección ofrecida por los preservativos contra la adquisición de la mayoría de las ITS, incluyendo el VIH, se ha incrementado notablemente en la última década. Si se colocan en el pene antes del contacto genital y se utilizan durante todo el acto sexual, los condones deben evitar el contacto con el semen, las lesiones genitales y los fluidos infecciosos, tanto en hombres como en mujeres. Los condones reducen en gran medida el riesgo de ITS que se transmiten a o de la uretra peneana, incluyendo gonorrea, chlamydia, tricomoniasis, virus de la hepatitis B y VIH. El preservativo también ofrece protección contra las ITS transmitidas a través del contacto piel a piel o el contacto con las superficies mucosas, incluyendo el virus de herpes simple genital, el VPH, la sífilis y el chancroide en aquellas áreas afectadas cubiertas por el condón. El pasaje del patógeno de transmisión sexual más pequeño, el virus de la hepatitis B, está bloqueado efectivamente por los condones de látex, según estudios in vitro. La mayoría de los estudios sobre la eficacia del condón evalúan la actividad sexual vagina-pene. Los preservativos de látex y sintéticos también pueden ser utilizados durante el coito anogenital y el coito orogenital para reducir el riesgo de ITS.

Estudios epidemiológicos bien diseñados y aquellos de parejas discordantes han mostrado que los condones son altamente efectivos contra la transmisión heterosexual de la infección por VIH. La revisión Cochrane más reciente estimó la efectividad del uso del preservativo en un 80%.

La inconsistencia de las estimaciones de la eficacia de los condones contra otras ITS puede atribuirse a las limitaciones en el diseño del estudio, debido a que la calidad de los estudios históricamente tendió a ser más débil que para los estudios de VIH. Estudios recientes han documentado empíricamente que la eficacia del uso del preservativo contra muchas enfermedades de transmisión sexual se subestima debido a las limitaciones de diseño de los estudios. Aún con estas limitaciones, este y estudios más recientes con metodologías mejoradas han encontrado que los preservativos ofrecen protección contra una variedad de ITS, incluyendo gonorrea, chlamydia, tricomoniasis, herpes genital, y HPV.

Dada la naturaleza coito-dependiente del preservativo, la eficacia tanto contra el embarazo no deseado como contra las ITS está ligada cercanamente con el grado de consistencia o corrección de su uso. Los factores asociados con la disminución de la eficacia del condón incluyen: la no utilización del preservativo con cada acto sexual; la falta de uso del preservativo durante todo el acto, como puede ser la colocación del preservativo después de iniciar las relaciones sexuales o su remoción antes de la eyaculación; la rotura y deslizamiento del preservativo; y el uso de lubricante inadecuado con los condones de látex (lubricantes a base de aceite, como vaselina, aceite de bebé, lociones para las manos, y algunos medicamentos vaginales), que puede reducir la integridad del preservativo y llevar a rotura.

Cinco instrucciones clave para el uso del preservativo alcanzadas por consenso en una Reunión de Expertos de la Organización Mundial de la Salud son las siguientes: