Miomatosis uterina, embarazo y malformaciones congénitas

Introducción

En la consulta diaria del médico general las condiciones ginecológicas y obstétricas conforman una proporción importante de la demanda de atención. Gran parte de las patologías más frecuentes en este campo puede y debe ser manejada con suficiencia por el médico general. Vaginitis, infecciones de vías urinarias, condición fibroquística de la mama y acciones de prevención como exploración mamaria, toma de muestra para citología cérvicovaginal e interpretación de mastografías constituyen mucho del quehacer diario en la consulta general. El control del embarazo normal no constituye la excepción. En muchas de las ocasiones esto formael primer escalón de lo que será la atención del individuo por una gran parte de su vida. Asimismo, la confianza en el médico que atiende a la familia lo hace responsable de actuar dando consejería –que no otorgando consejos– para la mejor solución de problemas de muy amplia índole. Es aquí donde el médico general debe establecer claramente las fronteras de su conocimiento y su deber, y evitar que las decisiones tomadas por el paciente sean promovidas por los conceptos morales propios. Siempre será posible atender a nuestros pacientes en concordancia con especialistas en otras ramas médicas y seguir disfrutando de la confianza de los pacientes.

Caso clínico

Ficha de identificación: Paciente del sexo femenino; 36 años de edad; estado civil, casada; profesión, profesora de primaria; lugar de origen y residencia en México, DF. Fecha del estudio 10 de marzo de 2010.

Motivo de la consulta: Manifestó acudir por saberse embarazada. Refirió como fecha de última menstruación el 12 de febrero de 2010 con sangrado menor al habitual en cantidad para la paciente. Al momento de la consulta había presentado estado nauseoso de leve a moderada intensidad de predominio matutino sin llegar al vómito, acompañándose por dolor epigástrico de leve intensidad que cedía espontáneamente con duración máxima de cinco minutos y pirosis en forma ocasional sin relación con alguna clase de alimento en especial.

Antecedentes hereditarios y familiares: Sin importancia para el estado.

Antecedentes personales no patológicos: Alimentación buena en calidad y cantidad. Buenos hábitos de higiene. Cuadro de inmunizaciones completo.

Antecedentes personales patológicos: No refirió alguno de importancia.

Antecedentes ginecológicos y obstétricos: Menarca a los 12 años. Telarca a los 17 años. Iniciación de vida genital activaa los 21 años. Dos parejas sexuales. Preferencia sexual, heterosexual. Nunca había usado métodos para regular su fertilidad. Última prueba de papanicolaou realizada ocho meses atrás con resultado negativo II. Última colposcopía tres meses atrás con resultado normal. Nuligesta. Fecha de última menstruación 2010-02-12. Fecha probable de parto 2010-11-16. Refirió que fue diagnosticada con miomatosis uterina a los 18 años de edad; en ese momento, el facultativo que le atendió le manifestó que por el tamaño de las lesiones le resultaría difícil el embarazarse, por lo que la paciente, después de iniciar vida genital activa, no utilizó métodos para regular su fertilidad.

Interrogatorio por aparatos y sistemas: No refirió datos de importancia para su estado además de lo consignado previamente.

Exploración física: Peso 68.5 kg. Talla 161 cm. TA 110/70. FC 70 por minuto. FR 16 por minuto. Temperatura 36.6 ºC.

Cabeza y cuello: sin datos de importancia que consignar.

Tórax: cardiorrespiratorio sin compromiso aparente. Mamas turgentes con coloración aumentada de areolas, pezones sin alteraciones, sin presencia de tumoraciones.

Abdomen: con discreto aumento de volumen a expensas de hemiabdomen inferior, cicatriz umbilical sin alteraciones. Peristalsis presente y normal en frecuencia e intensidad. A la palpación masa que aparentemente corresponde a útero con superficie irregular, consistencia firme. Se distinguieron dos neoformaciones, una de las cuales se ubicaba 3 cm por debajo de la cicatriz umbilical y a 3 cm a la derecha de la línea media, aproximadamente de 4 cm en su eje mayor y una segunda 2 cm a la izquierda de la línea media cuyo borde superior se ubicaba inmediatamente por debajo de la cicatriz umbilical con aproximadamente 3 cm en su eje mayor. Se determinó en forma aproximada que la masa uterina tenía 15 cm de altura a partir de la sínfisis púbica.

Genitales: de acuerdo a edad y sexo sin alteraciones.

Miembros torácicos y pélvicos: sin alteraciones.

Exploración del ámbito familiar: pareja proveniente de medio socio-económico medio para quienes la expectativa de un embarazo parecía cancelada. El advenimiento del presente embarazo les hizo tener expectativas en las que se vislumbraba no sólo la oportunidad de hacer crecer la familia, sino además, de iniciar la experiencia de la paternidad con un evento que aunque no era planeado, sí era deseado. Se hizo evidente un mayor acercamiento afectivo en la pareja. El facultativo hizo del conocimiento de la pareja los riesgos que implicaba el evento dada la edad materna y la presencia de miomatosis enfatizando que el logro de un embarazo a término se apreciaba con muchas dificultades, por lo que fue necesario un manejo concomitante más completo, cuando menos en el segundo nivel de atención de la institución de la que era derechohabiente.

Con la información anterior se llegó a los siguientes diagnósticos: a) Primigesta añosa; b)gestación de alto riesgo concomitante con miomatosis uterina clínicamente de grandes elementos; c) embarazo con edad gestacional por determinar; d) pareja con expectativa de paternidad por primera vez; e) producto valioso; f ) distonía neurovegetativa del embarazo moderada; g) síndrome ácido péptico gestacional.

Plan de manejo: se inició tratamiento con polivitamínico y ácido fólico a dosis habituales. Se dieron indicaciones dietéticas para el manejo de la distonía neurovegetativa. Se solicitó perfil prenatal y ultrasonograma obstétrico.

Segunda visita

La pareja se presentó tres semanas después, la paciente refirió al interrogatorio dirigido que los datos clínicos de la distonía neurovegetativa mejoraron sustancialmente. No manifestó datos de infección de vías urinarias ni alteraciones relacionadas al sistema digestivo. No aportó datos de pérdidas transvaginales anormales. Manifestaron que por motivos económicos sólo presentaban el reporte de los exámenes de laboratorio sin el ultrasonograma, que se difirió para la próxima visita.

A la exploración física: TA 100/70. Peso 68.5 kg. FC 68 por minuto. Se apreciaba orofaringe sin alteraciones. Cardiopulmonar sin compromiso aparente. Abdomen con las mismas alteraciones consignadas anteriormente, no fue factible determinar con exactitud el fondo uterino. Se interrogó nuevamente a la paciente en relación a las características de la última menstruación y es probable que se tratara de un signo de Long-Evans por lo que se hizo un cálculo aproximado de una gestación de ocho semanas. Se continuó con la terapéutica de la última visita y se decidió que dadas las características del embarazo se realizara un ultrasonograma estructural.