Litiasis urinaria

Introducción

Las enfermedades del aparato urinario siempre han sido objeto de estudios mediante métodos de imagen. Los avances en las técnicas de imagenología correlacionan adecuadamente con los adelantos en el diagnóstico de una gran variedad de entidades nosológicas del aparato urinario.

Es evidente hoy en día que los métodos de imagen tienen un papel cada vez mayor en el diagnóstico, manejo clínico, seguimiento y, en algunos casos, tratamiento de las enfermedades del aparato urinario. Uno de estos papeles de la imagen es en el cáncer del aparato urinario para una detección temprana, tratamiento precoz y por consiguiente un mejor pronóstico al reducir la mortalidad.

Con los avances de la tecnología, algunos métodos de imagen como la radiografía simple del abdomen, la urografía excretora y la tomografía lineal renal se utilizan cada vez menos en el diagnóstico de cierta patología urinaria. Los métodos seccionales de imagen como el Ultrasonido (US), la Tomografía Computada (TC) y la Resonancia Magnética (RM) son de gran utilidad en el diagnóstico, basadas en la morfología de los órganos; más recientemente las técnicas funcionales y moleculares de imagen como la Tomografía Computada y la Tomografía por Emisión de Positrones (PET-CT) ayudan y nos proveen más información acerca de la actividad biológica del cáncer y son muy útiles para su detección, seguimiento, recidiva y respuesta al tratamiento médico o quirúrgico.

Objetivos

El propósito de éste trabajo es realizar la revisión de una de las entidades más frecuentes que afecta al aparato urinario, la litiasis urinaria, en la cual la clínica apoyada por los métodos de imagen juega un papel importante en el diagnóstico, seguimiento y en algunos casos en su tratamiento. La comunicación estrecha con el clínico es de vital importancia cuando se utilizan los métodos de imagen en el diagnóstico de una enfermedad y éste es otro de los objetivos de este trabajo: crear guías de diagnóstico por imagen específicas y de ayuda para el clínico cuando se estudia esta patología.

Definición

La litiasis urinaria es la presencia de cálculos urinarios en el riñón, uréteres, vejiga y uretra, y representa uno de los problemas urológicos más comunes en la práctica diaria del médico general y del urólogo. Sin embargo, existe a menudo un profundo desconocimiento de la fisiopatología y de los métodos de imagen para el diagnóstico y manejo de este padecimiento. El objetivo que se persigue con la presente aproximación práctica es ofrecer a los lectores una fuente de consulta concreta y actualizada, que permita un manejo dinámico de los pacientes y proporcionar recomendaciones diagnósticas y terapéuticas.¹

Epidemiología

En algunos países es la causa de 13 por 1,000 egresos hospitalarios. En los Estados Unidos (USA) su incidencia aproximada es de 30-70 x 100,000 habitantes y su prevalencia es del 3-7%; la mayor incidencia oscila entre la 5ª y 6ª década de la vida y afecta más frecuentemente al sexo masculino con una relación de 3:1.

En México, Estrada y colaboradores encontraron en su estudio epidemiológico 51% de hombres, 61% con pareja, 52.5% con residencia en zona urbana, 78% perteneciente a un núcleo familiar, 45% de un medio socioeconómico bajo, 95% consume una dieta rica en proteínas, 33% tiene un pariente directo con litiasis urinaria, 93% no realiza ejercicio físico, 17% consume alcohol, 60% toma menos de cuatro vasos de agua diariamente, 59% padece infecciones de vías urinarias, 38% arrojó cálculos urinarios, 62% consume refrescos. Más del 50% de los entrevistados tenían más de cinco factores modificables para litiasis. Concluyeron que hubo factores de riesgo modificables y plantearon revisar las estrategias educativas actuales.²

Etiología

Es multifactorial en los que participa la herencia, como en la hiperoxaluria primaria tipo 1 o la hipercalciuria idiopática. Geográficamente, son más frecuentes en las regiones desérticas y tropicales. Las altas temperaturas incrementan la transpiración, lo cual se traduce en una mayor concentración de la orina. Adicionalmente, la exposición persistente a los rayos solares causa una mayor producción de dihidroxivitamina D3 y una mayor excreción urinaria de calcio.

La diuresis aumentada a expensas de una mayor ingesta de agua reduce el tiempo de permanencia de los solutos en la orina y aumenta la dilución de la misma, previniendo la formación de cristales.

El contenido mineral del agua ingerida es también importante, puesto que la presencia de carbonato de sodio produce una mayor incidencia de cálculos y un mayor contenido de zinc, que es un inhibidor eficaz de la cristalización siendo un factor protector.

En relación a la dieta podemos mencionar que la aparición de cálculos se ve favorecida por dietas ricas en purinas, oxalatos, calcio y fosfato, y en los sujetos con alta ingesta de proteínas animales, y por lo tanto, mayor concentración de ácido úrico, oxalato y calcio.

Principios químicos

 La teoría más aceptada acerca de la formación de cálculos sugiere que se debe cumplir una serie de etapas: sobresaturación, nucleación, crecimiento, agregación y retención.

Frecuencia de los diferentes tipos de cálculos

Se enumeran los principales tipos de cálculos en orden de frecuencia, teniendo en cuenta que en un porcentaje elevado la constitución es mixta y que 10% pueden ser radiolúcidos a los rayos X simples

• Calcio 70-88%
• Oxalato de calcio 36-70%
• Fosfato de calcio 6-20%
• Oxalato/ fosfato de calcio 11-30%
• Estruvita 6-20%
• Ácido úrico 6-15%
• Cistina 1-3%
• Mixtos 1-4%

Composición de los cálculos

Se mencionan los más frecuentes:

Cálculos de oxalato de calcio: pueden explicarse por estados de hipercalciuria idiopática, hiperoxaluria, hiperuricosuria, hipocitraturia o hipomagnesuria. Se presentan entre 40 a 60% de los enfermos. Los litos se inician como placas de Randall en las papilas renales y en los conductos de Bellini, que cuando están enfermos, la hidroxiapatita puede formar el núcleo.³

Hiperoxaluria: se presenta en aproximadamente 3% de los pacientes con litiasis de oxalato de calcio. Puede ser producto de una mayor absorción intestinal, mayor producción endógena o una excreción renal aumentada. Se define por niveles urinarios de oxalato mayores de 3 mol al día y puede ser hiperoxaluria primaria tipo I, que es debida a un defecto en la enzima alanino-glioxilato aminotransferasa en el hígado, la cual normalmente depura el glioxilato a glicina. Con su defecto, el glioxilato se oxida a oxalato. Por otra parte, la hiperoxaluria tipo II es debida a la deficienciahepática de las enzimas D-glicerato deshidrogenasa y glioxilato reductasa y también se asocia con nefrocalcinosis y falla renal.

Hiperoxaluria entérica: la mala absorción de cualquier causa incrementa la permeabilidad colónica al oxalato como resultado de una mayor exposición a las sales biliares. Hiperoxaluria idiopática: es aquella que no puede ser explicada por las entidades descritas arriba. Se detecta en 0.3 a 50% de los pacientes con cálculos de oxalato de calcio.

Hiperuricosuria: presente en 28% de los pacientes. La hiperuricosuria se presenta en 10-40% de los pacientes con cálculos de oxalato de calcio, la mayoría de los cuales son hombres (80-90%). Es debida a la excesiva ingesta de purinas y, en ocasiones, a la sobreproducción endógena de uratos. Los niveles séricos de ácido úrico se encuentran normales debido a que existe una pérdida renal aumentada.

Hipocitraturia: se encuentra en 70% de los pacientes con cálculos de oxalato de calcio. Se define como la excreción diaria menor de 115 mg en hombres y 200 mg en mujeres. Es ocasionada principalmente por cuadros de acidosis metabólica, pues el pH tubular bajo incrementa la reabsorción tubular y la oxidación mitocondrial renal del citrato.

Hipomagnesuria: la excreción disminuida de magnesio se ha identificado como un factor de riesgo para nefrolitiasis. La causa más frecuente de hipomagnesuria es la enfermedad inflamatoria del intestino. La pérdida de la actividad inhibitoria del magnesio causa cristalización de oxalato de calcio. Se presenta en 1% de los pacientes formadores de cálculos de oxalato de calcio.

Cálculos de fosfato de calcio: los cálculos de fosfato de calcio representan 10% de los casos de litiasis. Se relacionan con fenómenos de hipercalciuria (69% de pacientes), hipocitraturia (62%), hiperuricosuria (31%), hiperparatiroidismo (15%) y acidosis tubular renal (23%). Esta última consiste en la pérdida de la capacidad renal para acidificar la orina; el consecuente aumento del pH tubular incrementa las formas divalentes y trivalentes del fosfato, de fácil cristalización.

Existen cuatro formas de acidosis tubular. En los enfermos con recidivas de litos se deben prevenir los futuros episodios de cólico y deterioro de la función renal, siendo necesaria la evaluación metabólica del paciente.⁴

Síntomas

Crónicamente, favorecen las infecciones urinarias. Los cálculos renales pueden ser silenciosos, asintomáticos y descubrirse en un estudio radiológico no urológico o manifestarse por dolor lumbar que se irradia hacia flanco, fosa iliaca y genitales del lado en dónde se localiza el cálculo dentro de la vía urinaria (riñón, uréter, vejiga) originando dolor cólico nefrítico que se puede acompañar de estado nauseoso, vómito, distensión abdominal y ocasionalmente íleo paralítico. En ocasiones se acompaña de hematuria.

Si el cálculo se localiza en vejiga puede condicionar, polaquiuria, nicturia, urgencia, ardor uretral, tenesmo vesical, o retención aguda de orina si el cálculo se enclava en el cuello vesical o en la uretra. Cuando se expulsa puede aparecer hematuria, discreto sangrado y disuria.

Imagen de la litiasis urinaria

Los estudios de imagen diagnóstica de la litiasis urinaria se han utilizado desde el descubrimiento de los rayos X. La primera radiografía de un cálculo renal fue obtenida meses después de su descubrimiento.

Radiografía simple de abdomen

Es limitada por varios factores como el gas intestinal, la presencia de calcificaciones extrarrenales y obesidad. Todos estos factores disminuyen la sensibilidad de la radiografía en la detección de cálculos urinarios, sin embargo, es usada para planear la guía fluoroscópica para litotripsia y para monitorear los fragmentos del cálculo después de litrotripsia y ureteroscopía o ureterolitotomía percutánea.

Urografía excretora

Fue por décadas la modalidad primaria de imagen del tracto urinario pero en los pasados 10 años se ha comprobado la superioridad de la tomografía computada simple (TCS) en el diagnóstico de la litiasis urinaria. La urografía excretora falla en la detección de cálculos urinarios del 31 al 48% de los casos y tiene los riesgos inherentes a la inyección del material de contraste yodado5 (Figuras 1a y 1b).

Ultrasonido

Tiene un valor limitado en el diagnóstico de pacientes con cálculos urinarios por ser operador dependiente, entrando en juego varios factores que dificultan el estudio como el gas intestinal y la grasa corporal del paciente.

Tomografía computada simple

La TCS es actualmente el método de diagnóstico por imagen deelección en el estudio de la litiasis urinaria. El primer reporte del uso de la TCS para este diagnóstico fue hecho por Smith en el año 1995 en el RSNA.6 La TCS simple tiene hoy en día un alto grado de sensibilidad (95-98%) y de especificidad (96-100%) en el diagnóstico de litiasis urinaria.⁷

Figuras 1a y 1b. Urografía excretora, fases tardías: dilatación de sistemas colectores en el riñón izquierdo y litiasis obstructiva en tercio distal del uréter (flechas).

La TCS tiene grandes ventajas sobre otros métodos de imagen; se realiza muy rápido, evita movimientos, no requiere de medio de contraste endovenoso, detecta cálculos de todos los tamaños, densidades y puede diagnosticar patología extrarrenal no sospechada como apendicitis, diverticulitis, colecistitis o enfermedades ginecológicas que con frecuencia simulan cólico renal o ureteral. También puede diagnosticar anomalías congénitas y/ o anormalidades del tracto urinario.

La tomografía computada multidetector (TCMD) ha abierto nuevos horizontes en el estudio de la litiasis urinaria por reconstrucciones volumétricas, el post-proceso de la imagen, la posibilidad de imágenes multiplanares. La TCMD identifica el diámetro del cálculo, localización, densidad y predice la presencia de hidronefrosis (Figuras 2a y 2b).

Figura 2a. Cálculo en la unión ureteropiélica derecha con dilatación de sistemas colectores (flechas).
Figura 2b. Cálculo pequeño localizado en la luz del tercio inferior del uréter izquierdo (flecha).

El estudio y las imágenes reconstruidas en los diferentes planos axial, coronal y sagital son una ayuda valiosa para determinar la patología urinaria. La cuantificación de la composición o dureza de los cálculos con técnicas volumétricas en la TCMD han hecho posible planear el tratamiento quirúrgico o intervencionista. La TCMD es de gran ayuda en valorar la fragilidad del cálculo y su composición al obtener los coeficientes de atenuación.8 Puede diferenciar cálculos de oxalato de calcio y de ácido úrico (Figura 3, Cuadro I).

Figura 3. Cálculos de ácido úrico, con densidades bajas entre 218 y 342 UH (flecha).

En el cuadro I se hace un recuento de las diferentes composiciones de los cálculos, su prevalencia, como se observan en las radiografías simples del abdomen, su densidad en la TCMD y los factores etiológicos asociados.⁹

Signos en la TCMD

Generalmente, todos los cálculos son visibles en la TCMD incluyendo aquellos que son radiolúcidos en la radiografía simple del abdomen, como los cálculos con matriz de ácido úrico, cistina, xantina, como se muestra en el Cuadro 1. Estos cálculos generalmente tienen valores de atenuación menores de 200 UH. Los únicos cálculos que no pueden ser visualizados en la TCMD son los que tienen matriz producida por el medicamento Indinavir, que es un inhibidor de la proteasa en el tratamiento de pacientes con SIDA.¹⁰

Estos cálculos tienen coeficientes de atenuación de tejido blando entre 15-30 UH.

Los signos de la litiasis urinaria

1) Directos:
- Identificar cálculo en la luz ureteral
- Dilatación del uréter proximal y calibre normal del uréter distal (Figura 4).
- Signo del halo: Densidad de tejido blando rodeando al cálculo producida por el edema de la pared del uréter (50-77%). Tiene una especificidad cuando se observa del 90 al 100% (Figura 5).¹¹

Figura 4. TCMD. Reconstrucción coronal. Cálculo en la luz del tercio distal del uréter con dilatación proximal (flechas rojas) y uréter distal de calibre normal (flecha amarilla).

Figura 5. Corte axial de TCMD el cual muestra un cálculo en el tercio distal del uréter izquierdo rodeado por una densidad de tejido blando que representa el signo del “halo” (flecha)