¿Qué es el "tiempo de retardo del beneficio" de una intervención?

Fundamentos:

La prevención ofrece la promesa de mantener una buena salud mediante la detección, el diagnóstico y el tratamiento de ciertas condiciones patológicas antes de que causen síntomas. Sin embargo, la prevención puede ocasionar daño tanto como beneficio cuando los tratamientos para una afección asintomática causan complicaciones inmediatas.

Así como diferentes intervenciones terapéuticas tienen diferentes magnitudes de beneficio, las diferentes intervenciones preventivas tienen diferentes tiempos de retardo para que dicho beneficio resulte evidente, que van desde los desde los meses para la terapia con estatinas en prevención secundaria hasta más de diez años en el screening del cáncer de próstata.

¿Cuánto puede ayudar?

Muchas de las medidas estandarizadas como riesgo relativo, odds ratio y la reducción del riesgo absoluto permiten cuantificar la magnitud de los beneficios esperables. Estas mediciones responde a la pregunta: ¿cuánto podría ayudar la intervención?

¿Cuándo va a ayudar?

Sin embargo, las medidas y metodologías para calcular el tiempo de retraso de ese beneficio (responden a la pregunta: ¿cuándo va a ayudar?) están subdesarrolladas y a menudo no se informan.

Este punto de vista puede describir cómo las directrices o guías utilizan la edad como un marcador rudo para la esperanza de vida y mostrar cómo usar explícitamente el concepto de “expectativa de vida” podría representar un beneficio para la toma de decisiones en prevención. Aplicar este marco podría ayudaría a los médicos a emplear formas de determinar el tiempo de retraso del beneficio y la expectativa de vida. Existen calculadores de expectativa de vida on line (por ejemplo: http://eprognosis.ucsf.edu ).

¿Cuándo podría ayudar una intervención?

Para los adultos mayores, la cuestión: ¿cuándo una determinada intervención preventiva podría mostrar su beneficio? resulta tan importante como: ¿cuánto podría ayudar?

Si la expectativa de vida del paciente es sustancialmente más corta que el “tiempo de retraso” del beneficio de la intervención preventiva, administrarla lo expondría a riegos inmediatos con poca probabilidad de sobrevivir por un largo período como para obtener el beneficio.

En personas con una esperanza de vida limitada por el aumento de la edad, la presencia de comorbilidades, limitaciones funcionales, estos rasgos son factores de riesgo importantes de complicaciones y efectos adversos de las intervenciones preventivas aumentando aún más las posibilidades de que la prevención ocasiones más daño que beneficio.

Muchas guías ahora recomiendan orientar las intervenciones preventivas tales como la detección del cáncer colorrectal y de próstata a pacientes cuya esperanza de vida sea mayor que el retraso esperable para que el beneficio resulte evidente.

Además, el tratamiento para muchos pacientes mayores crónicos y asintomáticos
también tiene riesgos inmediatos beneficios retrasados.

Por ejemplo, el tratamiento de la hipertensión arterial puede conducir rápidamente a la hipotensión ortostática y  las caídas pero mejora la evolución cardiovascular muchos meses más tarde.

El control de la glucemia en pacientes diabéticos puede ocasionar hipoglucemia inmediata, con la esperanza de prevenir las complicaciones vasculares muchos años más tarde.

Dados sus riesgos inmediatos y los beneficios alejados, los tratamientos para las condiciones crónicas asintomáticas deben ser relacionados con la expectativa de vida en los pacientes ancianos, en especial entre aquellos cuya expectativa de vida es mayor que el retraso del beneficio esperado.

Relacionar la expectativa de vida con el tiempo de retraso del beneficio preventivo ayuda a los clínicos a identificar a los pacientes que más se beneficiarían con las intervenciones propuestas y a quienes sería más probable que les ocasionen daño.

Este abordaje implica lo siguiente:

1. Estimar la expectativa de vida.
    
2. Estimar el tiempo de retardo del beneficio preventivo esperado.
    
3. Si la expectativa de vida es MAYOR que el tiempo de retardo del beneficio la intervención puede ayudar y es en general recomendable.
    
4. Si la expectativa de vida es MENOR que el tiempo de retardo del beneficio es más probable que la intervención cause daño y no debería ser recomendada.
    
5. Si la expectativa de vida y el tiempo de retardo del beneficio son EQUIVALENTES, el riesgo / beneficio de la intervención debe ser evaluado y las preferencias del paciente tomadas en cuenta.

Reemplazando la edad como marcador crudo por la expectativa de vida

Muchas guías usan la edad como el principal criterio para recomendar intervenciones preventivas con un umbral determinado por la expectativa de vida promedio de la población. Por ejemplo  la USPTF recomienda el screening preventivo del cáncer colo-rectal en adultos mayores entre los 50 y 75 años.