Signos de alarma en pacientes con dolor lumbar

Introducción

El dolor lumbar es la principal causa de discapacidad, generadora de gastos de recursos de salud en todo el mundo, especialmente en los países de altos ingresos. La dificultad de brindar un diagnostico definitivo para la mayoría de las presentaciones del dolor lumbar ha dado lugar al  termino “dolor lumbar inespecífico”, el cual suele considerarse benigno y puede ser manejado en atención primaria. Sin embargo, en algunos pacientes, el lumbago es la manifestación inicial de una patología más grave, como el cáncer, la fractura vertebral, la infección o el síndrome de la cola de caballo.

La fractura vertebral y el cáncer son las patologías más graves que afectan a la columna vertebral. El 1% al 4% de los pacientes con lumbago que consultan en atención primaria tendrá como diagnóstico fractura vertebral, y menos del 1%, el de cáncer primitivo o metastásico.

Para la evaluación clínica y el manejo posterior de los pacientes es importante identificar las patologías graves, particularmente el cáncer. Por ejemplo, la detección precoz del cáncer vertebral podría prevenir la diseminación metastásica posterior. La identificación de la fractura vertebral evitará la prescripción de un tratamiento como la terapia manual así como el inicio de estudios más avanzados y el tratamiento de la condición subyacente (por ej., la osteoporosis).

A pesar de las consecuencias de la falta de diagnóstico de estas patologías graves, su baja prevalencia en atención primaria no justifica la realización de pruebas auxiliares en los pacientes que se presentan con dolor lumbar. Por esta razón, es muy importante contar con herramientas de detección precisas para apoyar las decisiones clínicas acerca de cuándo se deben realizar otras investigaciones en el paciente.

La mayoría de las guías para la práctica clínica sobre el manejo del dolor lumbar recomienda el uso de signos de alarma que ayuden a identificar a aquellos pacientes con mayor posibilidad de fractura vertebral o cáncer, y que luego pasan a ser candidatos para exámenes diagnósticos más intensivos. Sin embargo, hay confusión, ya que las guías ofrecen diferentes listas de signos de alarma para detectar las fracturas y tumores malignos vertebrales.

En su revisión sobre dolor lumbar, Koes y col. comprobaron que 8 de 10 guías aprueban 26 signos de alarma para la fractura y 27 para el cáncer. Ninguna de de las 8 guías aprobó el mismo grupo de signos de alarma para cualquiera de esas enfermedades, de manera que no es claro cuáles son las que los médicos deben utilizar en la práctica clínica.

Por otra parte, generalmente las guías no brindan información sobre la precisión diagnóstica de los signos de alarma aprobados, lo cual limita su valor en la toma de decisiones clínicas. Además de la imprecisión, la misma organización puede brindar información inconsistente sobre los signos de alarma. Por ejemplo, la guía clínica del National Institute for Health and Care Excellence para el manejo inicial de la lumbalgia inespecífica no aprueba los signos de alarma, pero sí lo hace en el resumen de los conocimientos clínicos del grupo para el manejo del dolor lumbar.

Para resolver la imprecisión de la aplicación de los signos de alarma en la práctica clínica, los autores realizaron dos revisiones sobre la precisión de pruebas diagnósticas de Cochrane que evalúen la exactitud de los signos de alarma en la detección de las formas más comunes de las fracturas vertebrales patológicas graves y el cáncer en pacientes con dolor lumbar. Han desarrollado un resumen depurado de ambas revisiones para mejorar la ayuda en la toma de decisiones clínicas.

Objetivo: Revisar la evidencia sobre la precisión diagnóstica y de los signos y síntomas de alarma y la detección de las fracturas o neoplasias en pacientes con dolor lumbar en atención primaria, secundaria o terciaria.

Diseño: Revisión sistemática.

Búsqueda:  Medline, OldMedline, Embase, y CINAHL de octybre 2013.

Criterios de inclusión: Estudios diagnósticos básicos que comparan los signos de alarma de las fracturas o neoplasias para una derivación estándar, publicados en cualquier idioma.

Métodos de revisión: La evaluación de la calidad de los estudios y la extracción de datos fue realizada por evaluadores independientes. Para cada signo de alarma se generaron estadísticas y probabilidades post-test de la exactitud diagnóstica.

Resultados: Se incluyeron 14 estudios (8 de atención primaria, 2 de atención secundaria, 4 de atención terciaria) que evaluaron 53 signos de alarma, y  solo 5 estudios evaluaron signos de alarma combinados. No fue posible agrupar los datos debido a la heterogeneidad de los estudios.

Muchos signos de alarma que figuran en las guías actuales no proporcionan prácticamente ningún cambio en la probabilidad de fractura o malignidad, o la precisión diagnóstica no está probada.

Los signos de alarma con probabilidad posterior de generar un estudio más complejo para detectar fracturas fueron:

• Mayor edad (9%)
• Uso prolongado de corticosteroides (33%, 10% a 67%)
• Trauma grave (11%, 8% a 16%)
• Presencia de una contusión o abrasión (62%, 49% a 74%).

La probabilidad de fractura vertebral fue mayor en presencia de varios signos de alarma (90%).

El signo de alarma con mayor probabilidad post test para detectar una fractura vertebral fue el antecedente de  malignidad (33%, 22% a 46%).

Comentarios

Los informes de la gran cantidad de signos de alarma aprobados en las guías para el manejo del dolor lumbar inespecífico en atención primaria varían considerablemente y muchos tienen escasa precisión diagnóstica o la misma no está probada.

De los signos de alarma de fractura, la edad más avanzada, el uso prolongado de esteroides, trauma grave y, la contusión o la abrasión aumentan la probabilidad de fractura del 10% al 33%, mientras que la presencia de varios signos de alarma aumentó la probabilidad de fractura entre el 42 % y el 90 %.

De los signos de alarma de cáncer, el antecedente de cáncer aumentó la probabilidad de malignidad entre el 7% y el 33%, mientras que la mayor edad, la pérdida de peso inexplicable y la falta de mejoría después de un mes tienen una probabilidad post-test <3%.

“Nuestros resultados,” dicen los autores, “apoyan el enfoque adoptado por la guía del American College of Physicians, que proporciona una lista de signos de alarma más precisos que otras guías, y hace hincapié en considerar la baja probabilidad de enfermedad (dados los signos de alarma específicos presentes) al tomar decisiones acerca de la necesidad y el momento de para hacer otras investigaciones diagnósticas.

Mientras que la guía menciona como signos de alarma de fractura en los estudios de detección, no menciona el uso de signos de alarma combinados ni la contusión o la abrasión.” Y agregan. “nuestros resultados sugieren que hay que considerar su inclusión a la hora de revisar la guía.