Céntrate en el riesgo CV antes que en las cifras de colesterol

Por Harlan M Krumholz, Harold H Hines Jr professor of medicine

La reciente guía americana (AHA/ACC) para tratar el colesterol anuncia una nueva era en la prevención de la enfermedad aterosclerótica y los ACV, centrándose en la reducción del riesgo y abandonando las concentraciones de colesterol como objetivo a alcanzar. La guía indica que una vez que la modificación de estilos de vida se ha agotado, debemos comenzar con el tratamiento farmacológico sobre la base del riesgo del paciente, que sólo deben usarse aquéllos fármacos que han demostrado que reducen dicho riesgo y que debe abandonarse la estrategia basada en las concentraciones de colesterol.

Este desplazamiento tectónico en la prevención rompe con décadas de recomendaciones que se remontan a 1998, cuando el National Heart, Lung and Blood Institute publicó las primeras guías norteamericanas que establecieron unos umbrales claros para iniciar el tratamiento hipolipemiante y objetivos para el mismo. Además, hay una marcada divergencia de las guías de la European Society of Cardiology, publicadas hace 2 años, que respaldó enérgicamente las concentraciones de cLDL como objetivos del tratamiento farmacológico.

Los clínicos y el público pueden pensar que las nuevas recomendaciones chirrían. A los médicos se les ha formado sobre los objetivos, se les ha preguntado por ellos en exámenes y se les ha evaluado e incluso pagado de acuerdo con las concentraciones lipídicas de sus pacientes. Los académicos hacen carrera que se basan en estudios que investigan cómo ayudar mejor a los pacientes a alcanzar unos niveles saludables de lípidos, a menudo con los nuevos fármacos hipolipemiantes. Las sociedades profesionales y las organizaciones de salud pública recaudan dinero por promocionar iniciativas relacionadas con las cifras objetivo dirigidas a pacientes y profesionales y los gobiernos han lanzado campañas de salud pública. Las agencias reguladoras aprueban fármacos en base a su capacidad para disminuir la concentración de cLDL, sin pruebas de su efecto sobre variables orientadas al paciente. La asunción de que los fármacos que disminuyen esta concentración también disminuyen el riesgo no ha sido cuestionada hasta recientemente.

En los últimos años, una avalancha de estudios ha contribuido a tener la percepción de que hasta ahora, se había eludido esta cuestión. El colesterol juega un papel clave en la aterosclerosis, pero la modificación de sus niveles con fármacos no siempre produce los resultados esperados. Los fármacos tienen cientos de efectos y su influencia sobre la concentración de colesterol no expresa su efecto neto sobre el riesgo del paciente. Los ensayos han demostrado que bajar el cLDL y elevar el cHDL no lo disminuye necesariamente. De forma paulatina, emergió la duda sobre la asunción de que los niveles lipídicos obtenidos con los fármacos eran una variable subrogada de los resultados clínicos. Más aún, quedó claro que las recomendaciones farmacológicas sobre objetivos no estaban basadas directamente en la evidencia emanada de los estudios. Así, los grandes ensayos clínicos de lípidos investigaron la hipótesis de que un fármaco a una dosis fija reducía el riesgo en una población específica. Se probaron los fármacos -no las estrategias- y aquéllos no fueron valorados para conseguir unas concentraciones objetivo. Merece la pena destacar que la anterior guía del American College of Cardiology y la American Heart Association se alejó de la estrategia de las cifras objetivo cuando se enfrentó a esta creciente evidencia. No obstante, debido a que estas guías no eran guías del colesterol, sus recomendaciones en relación a la prevención y los lípidos no fueron ampliamente difundidas o tenidas en cuenta.

Centrarse en los objetivos nos llevó a estrategias de tratamiento que no habían demostrado reducir el riesgo del paciente. Los fármacos superventas generaron beneficios de decenas de miles de millones de dólares sobre la base de su capacidad para ayudar a los pacientes a conseguir las cifras objetivo de colesterol aunque su efecto sobre el riesgo del paciente era incierto.