El beneficio de la eplerenona es independiente del riesgo cardiovascular

El tratamiento adecuado de los enfermos con insuficiencia cardíaca incluye la estimación del riesgo cardiovascular me-diante la consideración simultánea de diversos parámetros de riesgo. Sin embargo, para que una herramienta determinada sea útil en la práctica diaria debe ser fácil de recordar, incluir factores fácilmente evaluables y no requerir programas computarizados. Las escalas TIMI y GRACE presentan estas ventajas para la estimación correcta del riesgo cardiovascular en los enfermos con síndromes coronarios agudos. Los beneficios asociados con este tipo de escalas de medición son, incluso, mayores en los enfermos con síntomas leves; de hecho, aquellos con síntomas moderados o graves casi sin duda presentan riesgo cardiovascular alto. 
 

En el presente estudio, los autores crearon una escala para la estimación del riesgo cardiovascular a partir de los datos del Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF) y analizaron la eficacia clínica de la eplerenona en las distintas categorías de riesgo. Además, demostraron la utilidad del modelo para identificar aquellos pacientes con más probabilidades de beneficiarse con la terapia. 

 

En el EMPHASIS-HF se incluyeron pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II de la New York Heart Association (NYHA) y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 35% o más baja. Los participantes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con eplerenona (en dosis de hasta 50 mg por día) o placebo, en combinación con la terapia estándar. 
 

El criterio principal de valoración fue el tiempo que transcurrió hasta alcanzar el criterio principal combinado de valoración, que consistió en la muerte por causa cardiovascular o la internación por insuficiencia cardíaca. 
 

Fueron reclutados 2 737 enfermos, seguidos durante una mediana de 2.1 años. El 18.3% de los pacientes tratados con eplerenona falleció o debió ser internado por insuficiencia cardíaca, en comparación con el 25.9% de los sujetos del grupo placebo (hazard ratio [HR]: 0.63 a favor del tratamiento con eplerenona). 

Los beneficios asociados con la terapia se registraron en los 20 subgrupos de enfermos, especificados de antemano. 
 

Las variables consideradas para la creación del modelo de riesgo fueron la edad, el sexo, la etnia, el tabaquismo, la presión arterial sistólica y diastólica (PAS y PAD, respectivamente), la FEVI, el intervalo QRS, el índice de masa corporal (IMC), la circunferencia de la cintura, los niveles séricos de albúmina, transaminasas hepáticas, bilirrubina total, creatinina, hemoglobina, potasio y sodio, el índice estimado de filtrado glomerular (IFGe), el tiempo de evolución y la etiología de la insuficiencia cardíaca, los tratamientos y los antecedentes clínicos (internaciones por insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio [IAM], accidente cerebrovascular [ACV], angina de pecho, hipertensión arterial, diabetes, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirugía de derivación coronaria con injerto [CABG, coronary artery bypass surgery], intervenciones coronarias percutáneas, implante de cardioversores-desfibriladores y marcapasos, fibrilación o aleteo auricular, bloqueo de rama izquierda y cáncer). 
 

Mediante modelos de Cox se identificaron aquellas variables basales más fuertemente asociadas con el criterio principal de valoración; en la creación del modelo sólo se consideraron los parámetros que tuvieron un valor pronóstico importante (p < 0.0001). Las interacciones se evaluaron con cocientes de probabilidades. La población del EMPHASIS-HF se clasificó en tres categorías de riesgo: bajo, intermedio y alto; para cada grupo se calcularon los números de eventos, la cantidad de personas/años en riesgo y el índice global de eventos. 

La cohorte para la validación externa del modelo incluyó pacientes del estudio Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM). La precisión predictiva del modelo se calculó con el estadístico C de Harrell. 

 

Además de la edad y el sexo, la PAS, el IFGe, la presencia de diabetes, el IMC, los niveles de la hemoglobina, los antecedentes de internación por insuficiencia cardíaca, de IAM o de CABG y la frecuencia cardíaca fueron los 8 parámetros predictivos restantes, independientes del criterio principal de valoración. De hecho, el riesgo de mortalidad por causa cardíaca o de internación por insuficiencia cardíaca fue más alto en los pacientes de mayor edad (> 75 años), en los hombres, en los sujetos con PAS más baja (< 130 mm Hg) y en los enfermos con menor IFGe, diabetes, antecedentes de internación por insuficiencia cardíaca, niveles más bajos de hemoglobina, antecedente de IAM o CABG, IMC más bajo (< 25 kg/m2) y frecuencia cardíaca más alta (> 80 latidos por minuto). Se asignaron 2 puntos al IFGe < 60 ml/min/1.73 m2 y a los niveles de hemoglobina < 11 g/dl y un punto al IFGe de 60 a 60 ml/min/1.73 m2, a la concentración de hemoglobina de 11 a 12.9 g/dl y a las restantes variables. De esta forma, el puntaje global posible de la escala es de 0 a 12 puntos. 
 

En la cohorte del EMPHAS