Comparación de resultados | 01 DIC 14

Catéter pigtail percutáneo versus tubo toracostómico para el empiema pediátrico

Se comparan los resultados de los pacientes con empiema que fueron sometidos a drenaje pleural con catéter pigtail colocado percutáneamente, con aquellos que fueron tratados con tubos torácicos rígidos colocados por toracostomía.
Autor/a: Dres. Petel D, Li P, Emil S Surgery 2013; 154(4): 655-661
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Introducción

El empiema pediátrico es una causa común de morbilidad respiratoria y hospitalización entre los niños. Los antibióticos son usados para tratar la enfermedad, a menudo en combinación con drenaje pleural mediante una de varias modalidades. En orden creciente de invasión, estas incluyen la colocación percutánea de un catéter o tubo, tubo por toracostomía abierta (TT), cirugía torácica video-asistida (CTVA; decorticación toracoscópica) y la decorticación abierta.

También se han usado los fibrinolíticos para resolver loculaciones y mejorar el drenaje. Con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva en la década de 1990, la decorticación toracoscópica se ha vuelto más común y fue ampliamente promovida [1-3]. No obstante, los ensayos clínicos randomizados fallaron en mostrar ventajas en los resultados con la cirugía y el péndulo está actualmente balanceándose hacia atrás, hacia el manejo no quirúrgico, con drenaje pleural y fibrinólisis [4,5].

Tradicionalmente, los tubos torácicos rígidos de gran diámetro, han sido usados para el drenaje pleural. Sin embargo, en las últimas 2 décadas, los catéteres blandos de pequeño diámetro se han vuelto cada vez más populares [6-14]. Por ejemplo, las normas actuales de la British Thoracic Society recomiendan la inserción de catéteres pleurales de pequeño diámetro (10 a 14 French), en lugar de tubos torácicos de gran diámetro, para el tratamiento de los neumotórax espontáneos y los derrames pleurales malignos, en los adultos [15,16].

Las ventajas propuestas de esos catéteres son una técnica de inserción menos invasiva y la disminución del dolor [9,10,15], mientras que las desventajas incluyen el bloqueo y el desplazamiento [7,8,16]. No existen en la actualidad guías firmes para el tipo y tamaño del catéter, para el drenaje del empiema, ya sea en pacientes adultos o pediátricos [17,18].

En 2010, una fuerza de trabajo multidisciplinaria en la institución de los autores revisó la literatura disponible y recomendó un cambio de los tubos torácicos Argyle a catéteres pigtail (CP) de 8,5-French (Cook Medical, Bloomington, Inc), para la mayoría de las indicaciones de drenaje pleural fuera de la sala de operaciones. Antes del establecimiento del protocolo, esos catéteres no eran usados en el hospital y el drenaje pleural se hacía siempre mediante la colocación de tubos torácicos rígidos tradicionales, a través de una toracostomía abierta.

Recientemente se completó y reportó una auditoría prospectiva de ese cambio en la práctica [19]. A pesar de la tasa alta de desplazamiento, se logró un drenaje exitoso en la mayoría de los pacientes en esa experiencia temprana [19].

La experiencia de los autores ha aumentado significativamente desde el establecimiento de esa nueva práctica y, anecdóticamente, observaron un aumento en las tasas de fracaso en el tratamiento definitivo del empiema con el CP. Por lo tanto, emprendieron el presente estudio para comparar los resultados de los pacientes con empiema, que fueron sometidos a drenaje pleural con CP colocado percutáneamente, con aquellos que fueron tratados con tubos torácicos rígidos colocados por toracostomía.


Métodos

Diseño del estudio
Se efectuó una revisión retrospectiva de todos los pacientes pediátricos de 3 meses a 18 años de edad, tratados por empiema durante un período de 5 años (2006-2011). Todos los pacientes con diagnóstico primario de neumonía complicada que fueron drenados al momento o poco después del diagnóstico, fueron incluidos. Los pacientes con empiema sin neumonía (por ej., hemotórax complicado o quilotórax) y los pacientes sometidos a decorticación toracoscópica como terapia inicial, fueron excluidos. Los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas (excepto asma), fibrosis quística, inmunodeficiencia, intervención quirúrgica torácica reciente o enfermedades malignas, fueron también excluidos.

Se revisaron los registros de todos los pacientes internados y ambulatorios. La extracción de datos incluyó el estado clínico al momento de la presentación, pruebas de laboratorio, imágenes, detalles de procedimientos, requerimiento de analgésicos después del procedimiento y resultados.

El objetivo primario fue el fracaso del tratamiento, definido como la necesidad de otro procedimiento torácico invasivo (CP, TT, decorticación toracoscópica), después del drenaje pleural inicial.

Los objetivos secundarios incluyeron la duración del drenaje, duración del período febril (>37,5 ºC) post colocación del catéter o tubo, duración del tratamiento antibiótico, duración total de la enfermedad, duración de la estadía hospitalaria, requerimiento de analgésicos, complicaciones del procedimiento y readmisiones. El estudio fue aprobado por el Montreal Children´s Hospital Research Ethics Board (Estudio #2762).

Protocolos de tratamiento
El diagnóstico de neumonía complicada con empiema se basó en el escenario clínico y las imágenes de radiografías de tórax, ecografía y, ocasionalmente, tomografía computada. La presencia de síntomas o la presencia radiológica de un derrame paraneumónico moderado a grande, con tabicamientos, fueron indicaciones para el drenaje pleural.

Los procedimientos fueron hechos generalmente bajo sedación profunda con ketamina endovenosa y anestesia local, en el departamento de emergencia o en la unidad de cuidados intensivos. No se utilizó guía ecográfica para la colocación. Los tubos rígidos fueron colocados mediante las técnicas clásicas de toracostomía abierta y asegurados con suturas no absorbibles. El CP (8,5-F, Cook Medical) fue colocado con técnica de Seldinger y asegurado con un apósito prefabricado (Drain Fix, Unomedical, Stonehouse, UK), con o sin suturas adicionales de piel. Los tubos torácicos colocados con técnica de Seldinger (Thalquick, Cook Medical) no fueron usados durante el período en estudio.

En los primeros años del estudio, el uso de fibrinolíticos fue guiado por lo adecuado del drenaje y los resultados en las radiografías de tórax post colocación. A partir de 2011, los fibrinolíticos fueron usados rutinariamente. Después de obtenerse el drenaje inicial, se instilaron 4 mg de activador de plasminógeno tisular recombinante (Alteplase, Genentech Inc., South San Francisco, CA) en 40 mL de solución salina, a través del catéter o del tubo. Se le pidió luego al paciente que cambiara de posición cada 15 minutos mientras el catéter o el tubo fueron cerrados durante 1 hora. Eso se repitió cada 24 horas para un total de 3 tratamientos.

Análisis estadísticos
Se completó un análisis para evaluar el objetivo primario, mediante la comparación de pacientes que fueron tratados con CP con aquellos tratados con TT. Un subanálisis comparó sólo a los pacientes que recibieron fibrinolíticos en los 2 grupos. Se efectuaron análisis descriptivos utilizando medias y proporciones. Las pruebas de Chi-cuadrado, exacta de Fisher y t, fueron usadas según lo apropiado para el análisis de los datos. Se empleó el programa SPSS 20.0 para todos los análisis (SPSS Inc., Chicago, IL). Las variables continuas son reportadas como media ± error estándar de la media (EEM). Un valor de P < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.


Resultados

Cuarenta y tres pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. De ellos, 21 estuvieron en el grupo de CP y 22 en el grupo de TT. Los fibrinolíticos fueron usados en 15 (71%) en el grupo CP y 14 (64%) en el grupo TT. No hubo diferencias en los parámetros clínicos basales, valores de laboratorio o imágenes, entre los grupos (Tabla 1).

Tampoco hubo diferencia en la duración entre la admisión y el drenaje pleural entre los grupos: 1,1 ± 0,5 días en el grupo CP versus 0,5 ± 0,2 días en el grupo TT (P = 0,235). Ocurrió una complicación durante la colocación del CP. El emplazamiento transdiafragmático fue subsecuentemente identificado durante la CTVA, en un caso en donde el catéter nunca drenó bien. No resultó una lesión significativa. No ocurrieron complicaciones durante la colocación del TT.

• TABLA 1: Características clínicas basales, valores de laboratorio y resultados de las imágenes (Ver tabla)

El objetivo primario – tasa de fracaso – fue significativamente más alto en el grupo CP (43% vs 14%; P = 0,045). Las razones para el fracaso del tratamiento, así como los procedimientos seguidamente efectuados, se muestran en la Tabla 2. Cuando se analizaron sólo los pacientes que recibieron fibrinolíticos, la tasa de fracaso fue aún más grande en el grupo CP (40% vs 14%; P = 0,13). Dos pacientes tratados inicialmente con CP fueron readmitidos a los 6 y 8 días después del egreso, con síntomas respiratorios persistentes. Uno de los pacientes recibió un segundo CP y el otro recibió antibióticos endovenosos, sin ningún procedimiento. Ninguno de los pacientes tratados con TT fue readmitido.

 TABLA 2: Tasas de fracaso, razones para la falla e intervenciones subsecuentes

 

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