La sonda nasogástrica puede ser innecesaria después de la duodenopancreatectomía

Introducción

Desde su popularización para el tratamiento del íleo postoperatorio y la obstrucción intestinal por Wangensteen y  Paine, en 1933 [1], la colocación de una sonda nasogástrica (SNG) para la descompresión entérica, después de una cirugía abdominal selectiva, ha sido considerada durante mucho tiempo como el estándar de atención [2,3]. Se ha considerado que el uso de una SNG después de la cirugía abdominal, promueve el retorno temprano de la función intestinal y acelera el tiempo de egreso hospitalario; previene las náuseas y vómitos postoperatorios; disminuye las complicaciones pulmonares, al reducir el reflujo gástrico y disminuye la infección/dehiscencia de la herida quirúrgica, al disminuir la tensión abdominal [4]. Históricamente, los cirujanos han balanceado esos beneficios comprobados, con preocupaciones demostradas, tales como un aumento en la atelectasia y neumonía [5], una inserción traumática [6] y la molestia infligida al paciente quirúrgico por la presencia de una SNG.

Ha habido una transición gradual de la descompresión nasogástrica rutinaria después de una cirugía electiva, a medida que se ha acumulado evidencia de que el uso dogmático postoperatorio de la SNG puede ser innecesario. Se ha demostrado que la cirugía electiva del colon [7,8], hígado [9], estómago [10,11], esófago [12] y otras vísceras, pueden ser todas ellas realizadas con seguridad sin el uso rutinario de una SNG. No obstante, se desconoce la medida en que esos resultados se pueden extender a la duodenopancreatectomía (DP), dado que muy pocos estudios han evaluado el uso de la SNG después de la cirugía pancreática. Por ejemplo, aunque 2 grandes meta-análisis se encuentran abocados a la colocación selectiva de una SNG después de operaciones abdominales, ninguno incluye un ensayo dedicado a evaluar la descompresión nasogástrica después de la cirugía pancreática [13,14].

Dado que la DP involucra la creación de múltiples anastomosis entéricas y la descompresión nasogástrica tiene un papel crítico en el tratamiento del vaciado gástrico retardado (VGR) – la causa más común de morbilidad operatoria relacionada con la DP – el uso rutinario de la SNG sigue siendo generalizado entre los cirujanos pancreáticos. El uso selectivo de la SNG ha demostrado un retorno más temprano de la función intestinal después de la cirugía abdominal no pancreática y una tendencia adicional  hacia una mejora en la morbilidad operatoria [14,15].

Por lo tanto, los autores se esforzaron para realizar un análisis comprehensivo de las tasas individuales y agregadas de complicaciones, duración de la estadía hospitalaria, tiempo de la tolerancia dietética y necesidad de reinserción de la SNG, en cohortes consecutivas emparejadas sometidas a DP, usando la descompresión nasogástrica postoperatoria de rutina o selectiva.

Métodos

Selección de pacientes
Se construyó un estudio observacional de cohorte, mediante la revisión retrospectiva de datos recolectados prospectivamente, sobre un total de 250 pacientes consecutivos, sometidos a DP por cualquier indicación, por un único cirujano, en el Yale-New Haven Hospital, desde julio de 2003 hasta febrero de 2012. La primera cohorte de 125 pacientes, en adelante referida como grupo de “rutina”, fue operada antes de julio de 2008 y uniformemente sometida a descompresión nasogástrica, como parte de su manejo postoperatorio. La segunda cohorte de 125 pacientes, en adelante referida como grupo “selectivo”, fue operada después de julio de 2008 y la descompresión nasogástrica fue mantenida selectivamente, cuando estaba clínicamente indicada, como en pacientes que requerían intubación endotraqueal postoperatoria prolongada. El curso postoperatorio y los resultados de aquellos pacientes que requirieron el mantenimiento de una SNG postoperatoria, en el grupo selectivo, fueron analizados dentro de su cohorte original y no se los cruzó al grupo de rutina para el análisis. Las características demográficas, comorbilidades y detalles operatorios fueron recolectados de todos los pacientes. La recolección y análisis de datos se efectuó bajo un protocolo aprobado por el Yale University School of Medicine Human Investigations Committee (HIC#0912006089).

Técnica quirúrgica
Se efectuó una DP con conservación del píloro (DPCP) cuando no lo impedían consideraciones oncológicas o específicas de la enfermedad; en todos los otros casos se realizó una DP clásica (Kausch-Whipple). Intraoperatoriamente, se usó una sonda orogástrica en todos los pacientes, para mantener el remanente gástrico en un estado descomprimido, hasta la construcción de la gastro/duodenoyeyunostomía. La misma se efectuó témino-lateral (Billroth II), en posición retrocólica al principio del estudio; posteriormente se hizo la transición a la posición antecólica. La pancreaticoyeyunostomía se efectuó en 2 planos, de manera témino-lateral, usando una reconstrucción conducto a mucosa y la hepaticoyeyunostomía fue realizada en un solo plano, de manera término-lateral. A ningún paciente se le colocó en el peritoneo un tubo de drenaje aspirativo cerrado durante la cirugía inicial, aunque se colocaron rutinariamente drenajes en los pacientes que requirieron una relaparotomía. Al momento del comienzo del estudio, el cirujano actuante (RS) había estado realizando cirugía pancreática por más de 10 años.

Cuidados postoperatorios
Los pacientes fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos (UCI) postoperatoriamente y fueron transferidos a la guardia quirúrgica en el 10° día postoperatorio en los casos de rutina. En la cohorte con SNG de rutina, la misma se mantuvo con aspiración continua baja y fue removida al 1º ó 2º día postoperatorio, a menos que tuviera un débito persistentemente grande en volumen; después de la remoción, se reinstituyó lentamente una dieta oral. En la cohorte con SNG selectiva, se inició una dieta líquida en el 2º ó 3º día postoperatorio y se avanzó según la tolerancia. En ambos grupos, la reinserción de la SNG fue dictada por circunstancias clínicas individuales, tales como pacientes con vómitos persistentes o que requerían reintubación o relaparotomía. No se usó rutinariamente la metoclopramida y el octreotide, pero fueron administrados cuando estuvo clínicamente indicado. La tolerancia dietética final fue clasificada por el día postoperatorio cuando se produjo una tolerancia duradera a la ingesta de sólidos (es decir, sin la necesidad adicional de retornar al estado de nada por boca).

Definición de los eventos adversos
La morbilidad postoperatoria fue definida mediante mecanismos estandarizados cuando fue posible. Las definiciones del International Study Group for Pancreatic Surgery sobre formación de una fístula o VGR fueron usadas cuando fue relevante [16,17]. El líquido drenado del abdomen, con cultivos microbianos positivos, con un contenido mínimo de amilasa, fue considerado un absceso intraabdominal. La filtración de la gasto-/duodenoyeyunostomía o de la hepaticoyeyunostomía, fue definida por la identificación radiológica u operatoria de la disrupción anastomótica. La morbilidad global fue cuantificada usando la clasificación revisada de Clavien-Dindo, con puntajes > 2 considerados como una “complicación mayor” [18]. El infarto miocárdico fue definido como una elevación de las enzimas cardíacas independientemente de los síntomas o cambios en el electrocardiograma. La neumonía fue definida como cambios en la radiografía de tórax que originaron antibioticoterapia. El delirio fue definido como un estado mental alterado, que requería aumento de la atención, restricciones mecánicas o sedación farmacéutica. La arritmia fue definida como cambios registrados en el ritmo sinusal normal, requiriendo intervención clínica, sin antecedentes documentados de la arritmia. Otras complicaciones fueron definidas clínicamente (por ejemplo, necesidad de reintubación, transfusión, etc.). Las necesidades de readmisión o reoperación no fueron consideradas complicaciones separadas, pero fueron usadas para graduar la severidad de las complicaciones.

Análisis estadístico
Todos los datos fueron analizados en una modalidad de intención de tratamiento, para la colocación selectiva o rutinaria de una SNG. Para las variables categóricas se utilizó la prueba de chi-cuadrado de Pearson, excepto en los casos de cualquier variable con cuenta < 5, en cuyo caso se usó la prueba exacta de Fisher. Para las variables continuas se empleó una prueba β de 2 colas, para las variables normalmente distribuidas, y la prueba rank-sum de Wilcoxon para las no normalmente distribuidas. Las  variables halladas como significativas con nivel de p < 0,20 durante el análisis univariado, fueron consideradas para el análisis multivariado. Se usó un modelo de selección progresivo para el refinamiento final del modelo. Para todos los análisis se consideró significativa una p < 0,05. Los análisis univariados fueron realizados usando el programa SPSS, versión 19,0 (IBM SPSS Software) y la construcción del modelo multivariado fue realizada empleando el programa Stata, versión 12 (Stata Corp).

Resultados

Doscientos cincuenta pacientes fueron evaluados en el estudio con intención de tratamiento, sin entrecruzamiento entre grupos. Los datos demográficos y las características operatorias de cada grupo fueron similares y se muestran en la Tabla 1. No hubo diferencia estadísticamente significativa en edad, sexo o indicación para la cirugía, entre los grupos con SNG de rutina o electiva. Hubo un total de 16 octogenarios en el estudio, con 8 en cada cohorte y no hubo diferencias significativas en los resultados entre los 2 grupos. Globalmente, hubo 4 muertes dentro del período de 30 días del postoperatorio (1,6%), 3 dentro del grupo de SNG de rutina y 1 dentro del grupo de SNG selectiva. Las 4 muertes ocurrieron en pacientes mayores de 80 años de edad. El grupo de rutina tuvo antecedentes significativamente más altos de enfermedad coronaria y del nivel preoperatorio de creatinina; sin embargo, el grupo de SNG selectiva tuvo un puntaje ASA significativamente más alto. Todos los casos en los que se empleó un montaje retrocólico de las reconstrucciones gastro-/duodenoyeyunales, estuvieron dentro del grupo de SNG de rutina (79,2% de los casos); además, el grupo de rutina contenía una fracción mayor de DPCP, comparado con el grupo selectivo (84% vs 47%).

• TABLA 1: Análisis univariado de las características demográficas y comorbilidad de los pacientes evaluados

Los resultados clínicos se muestran en la Tabla 2. Nueve pacientes (7,2%) en el grupo de uso selectivo de la SNG, continuaron con la sonda en el postoperatorio, debido a circunstancias clínicas: 5 por la necesidad de intubación endotraqueal postoperatoria y 4 por consideraciones quirúrgicas (por ejemplo, necesidad de una adhesiolisis extensa). No hubo diferencia estadísticamente significativa en la duración media de la SNG entre los grupos (media 1,67 días vs 1,70 días; p = 0,94). En total, 25 pacientes requirieron inserción/reinserción de una SNG después de la cirugía, debido a consideraciones clínicas, 10 pacientes en el grupo selectivo y 15 en el grupo de rutina (8% vs 12%; p = 0,292); la indicación más común para la inserción/reinserción de una SNG fue náusea o vómito. La mayoría (92%) de esos pacientes, cumplía los criterios estándar para el diagnóstico de VGR. Los pacientes con uso selectivo de la SNG demostraron una disminución significativa en el tiempo medio para la tolerancia de líquidos y sólidos, así como una estadía global más breve, versus aquellos con uso rutinario de SNG (p < 0,001 para todo). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de readmisión y reoperación, dentro de los 90 días, entre los 2 grupos.