Guía de decisión: Cefalea aguda sin déficit neurológico | 08 OCT 13

¿Qué pacientes requieren estudios para descartar una hemorragia subaracnoidea?

Decidir cuáles son los pacientes con déficit neurológico reciente que hay que estudiar es sencillo; más difícil es decidir cuáles son los que sin déficit neurológico y con cefalea aislada hay que estudiar.
Autor/a: Dres. Jeffrey J. Perry, Ian G. Stiell, Marco L. A. Sivilotti, Michael J. Bullard, Corinne M. Hohl,; Jane Sutherland, Marcel Émond y Col JAMA. Setember 2013;310(12):1248-1255
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

Abstract: 

Objetivo: Evaluar la precisión, confiabilidad, aceptabilidad y potencial de perfeccionamiento (es decir, mejorar la sensibilidad o la especificidad) de las 3 reglas de decisión clínica desarrolladas con anterioridad para identificar a los pacientes con cefalea que requieren estudios para descartar la HSA.

Diseño, contexto y pacientes: Estudio de cohorte multicéntrico de 2.131 pacientes adultos sin déficit neurológico y con cefalea cuya intensidad máxima ocurrió 1 hora antes de concurrir al departamento de emergencia de 10 institutos terciaros afiliados a universidades canadienses, ente abril de 2006 y julio de 2010.

Resultados y mediciones principales: La HSA se definió como 1) la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo en la imagen de la TC; 2) líquido cefalorraquídeo xantocrómico o, 3) hematíes en el último tubo de recolección del líquido cefalorraquídeo, con signos positivos en la angiografía.

Resultados: De los 2.131 pacientes, 132 (6,2%) tenían HSA. La regla de decisión incluyó a los pacientes ≥40 años, dolor o rigidez de nuca, pérdida de conciencia o, comienzo durante el ejercicio; tuvo 98,5% de sensibilidad y 27,5% de especificidad para diagnosticar la HSA. En la Ottawa SAH Rule (Regla de Ottawa para la HSA), el agregado de “cefalea en trueno” (dolor súbito tipo explosivo) y la “rigidez de nuca” tuvieron una sensibilidad del 100% y una especificidad del 15,3%.

Conclusiones e importancia: La Otawa SAH Rule es altamente sensible en los pacientes neurológicamente intactos que un pico máximo de cefalea dentro de la hora previa, pero solo es aplicable a los pacientes con estas características y requiere ser evaluada por otras investigaciones antes de ser aplicada en la práctica clínica.

Introducción

El estudio del paciente neurológicamente intacto (sin déficit neurológico) con cefalea es una decisión clínica potencialmente difícil para los médicos. La cefalea representa casi el 2% de las consultas en el departamento de emergencias mientras que la hemorragia subaracnoidea (HSA) es uno de los diagnósticos más graves causante del 1-3% de esas cefaleas.

Aunque la decisión de evaluar a los pacientes con un déficit neurológico de reciente comienzo es relativamente sencilla, es mucho más difícil determinar cuáles son los pacientes sin déficit neurológico y cefalea como único síntoma que requieren ser estudiados—sin embargo, estos pacientes representan la mitad de todas las HSA en su presentación inicial. Este dilema diagnóstico se pone en evidencia por la comprobación de que el 5,4% de las HSA confirmadas posteriormente fueron mal diagnosticas en la evaluación inicial del paciente en el departamento de emergencia.

Los pacientes con sospecha de HSA se evalúan mediante una tomografía computarizada (TC) y si el resultado es negativo se procede a una punción lumbar. Este estudio es altamente sensible cuando se realiza enseguida de iniciada la cefalea. La punción lumbar puede ser un procedimiento doloroso y provocar una cefalea peor que la original.

Las reglas de decisión clínica surgen de una investigación original y se definen como una herramienta para la toma de decisiones que incorpora 3 o más variables de la historia, el examen o pruebas sencillas. Estas reglas ayudan a los clínicos a hacer el diagnóstico o establecer el tratamiento a la cabecera del enfermo. En 1999 se establecieron 3 reglas para decidir cuáles son los pacientes con cefalea que requieren estudios para descartar una HSA.

Comentarios

En este estudio de validación de las reglas para la toma de decisión clínica en pacientes con cefalea se halló que las reglas preexistentes son altamente sensibles para identificar la HSA, ya que identificaron a 130 de 132 casos.

Combinando los resultados del estudio que dio lugar a las 3 reglas utilizadas y el resultado del presente ensayo, los autores calculan que las reglas tienen una sensibilidad general de 99,2% y una especificidad del 99,6% para la HSA que requiere una intervención neurológica, y que la aplicación de las reglas podría disminuir la tasa de estudios del 84,1% al 74%.

Si bien estas reglas pueden ser aceptadas en muchos contextos clínicos, los autores las perfeccionaron dando lugar a la Ottawa SAH Rule, que ostenta un 100% de sensibilidad. Aunque el objetivo de tener una sensibilidad casi perfecta puede disminuir la cantidad de casos sin diagnosticar, está contrarrestado por la pérdida de la especificidad y el aumento de las pruebas a realizar y de los costos.

Es decir, se sacrifica la especificidad para tener una regla de sensibilidad elevada. Esta regla puede ayudar a estandarizar a los pacientes con cefalea aguda que requieren más estudios y puede brindar evidencia para que los médicos la utilicen para decidir cuáles serán los pacientes que requieren estudios por imágenes, y de esa manera disminuir las tasas relativamente elevadas de HSA que quedan sin diagnóstico.

Regla de Ottawa para la hemorragia subaracnoidea

Se aplica a pacientes alertas, >15 años, con cefalea no traumática de reciente comienzo que alcanzó su máxima intensidad en el lapso de 1 hora.

No se aplica a pacientes con déficit neurológico, aneurismas anteriores, HSA, tumores cerebrales o, antecedentes de cefaleas recurrentes (>3 episodios en un lapso >6 meses).

Proseguir las investigaciones si hay ≥1 de las siguientes variables:

1. >40 años
2. Dolor o rigidez de nuca
3. Pérdida de la conciencia
4. Inicio durante el esfuerzo
5. Cefalea en trueno (con un pico de dolor brusco, explosivo)
6. Flexión del cuello limitada al examen

En general, la sensibilidad de cada regla es mayor que la práctica actual, donde se ha calculado que el 5% de los casos de HSA no es diagnosticado. Aunque los médicos de emergencia han informado que una regla con 99% de sensibilidad es aceptable, los autores sostienen que una regla con una sensibilidad del 100% sería aún mejor aceptada.

 

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