Hematuria aislada asintomática persistente en niños

La hematuria es el primer signo de lesión glomerular señalado por los antiguos médicos  y continúa siendo una manifestación frecuente de enfermedad glomerular. Desde hace mucho tiempo los estudios apoyan las recomendaciones actuales para la evaluación y manejo de la hematuria aislada asintomática, a pesar de la frecuencia de esta condición en la práctica clínica. Los nefrólogos dedican más atención al monitoreo y al enfoque terapéutico de la proteinuria, que es otra manifestación clave de lesión glomerular. En contraste con la proteinuria, la hematuria glomerular se ha considerado una manifestación clínica de  enfermedades glomerulares que no tienen consecuencias reales sobre la función renal o el pronóstico a largo plazo.

Sin embargo, los estudios han informado que la hematuria macroscópica glomerular se asocia con el desarrollo de insuficiencia renal aguda (IRA) con daño predominante de las células tubulares, y cada vez hay más evidencia que apoya el impacto negativo de la hematuria glomerular asociada a IRA sobre la función renal a largo plazo, tanto en el contexto de la nefropatía por IgA como en pacientes anticoagulados.

Por lo tanto, los autores analizaron en el presente estudio las características clínicas, los rasgos patológicos y el pronóstico de 351 niños con hematuria microscópica aislada asintomática persistente con o sin macrohematuria y proteinuria para evaluar la significancia clínica de la microhematuria, la macrohematuria y la proteinuria en el desarrollo de lesión glomerular y enfermedad renal crónica.

Métodos

Pacientes
Entre enero de 1992 y octubre de 2012, se llevaron a cabo 1810 biopsias renales en el Departamento de Nefrología del Hospital de Niños de la Universidad de Medicina de Zhejiang, que incluyó 351 individuos consecutivos (19,4%) con diagnóstico de hematuria aislada asintomática persistente.

Criterios de diagnóstico
Los participantes inscriptos en el estudio fueron evaluados inicialmente para la presencia de hematuria microscópica por tira reactiva de orina, seguido de un examen del sedimento por microscopía de orina si el resultado de la tira era positivo.

Los criterios diagnósticos de hematuria aislada asintomática persistente incluyeron lo siguiente: (1) cinco o más glóbulos rojos por campo de gran aumento para muestras de orina obtenidas en tres ocasiones distintas en diferentes días (las mujeres participantes fueron instruidas para evitar las pruebas durante el periodo menstrual) y macrohematuria recurrente en algunos pacientes, (2) proteinuria no significativa, con excreción urinaria de proteínas de 24 horas menor a 0,25 g/día; (3) valores de creatinina sérica dentro del rango normal y sin hipertensión; (4) sin anomalías congénitas del riñón o del tracto urinario (ACRTU) detectadas en las imágenes renales mediante contraste pielográfico intravenoso, ultrasonido B o, en algunos pacientes, resonancia magnética, (5) hematuria asintomática como único hallazgo, no atribuible a otra enfermedad conocida o aparente, incluyendo lupus eritematoso sistémico, infecciones del tracto urinario, enfermedad hepática, tumores, traumatismos, hematuria inducida por fármacos, hipercalciuria idiopática o urolitiasis.

La hipercalciuria idiopática se definió formalmente como una excreción de calcio en orina de 24 horas superior a 4 mg/kg/día en ausencia de hipercalcemia y sin otra causa identificable. La hiperuricosuria se definió como la excreción de ácido úrico mayor a 815 mg/d/1.73 m2 de área de superficie corporal. El síndrome del cascanueces (SCN) fue diagnosticado cuando la velocidad pico (VP) de la vena renal izquierda fue de al menos 4,1 (nivel de punto de corte calculado de la relación PV1 hilar/PV2 aortomesentérica).

Agrupamiento
Todos los 351 pacientes fueron divididos en dos grupos de acuerdo a la presencia de macrohematuria y/o proteinuria: 215 pacientes con microhematuria aislada asintomática (MHAA), proteinuria <0,1 g/día y sin macrohematuria; y 136 pacientes con microhematuria asintomática persistente, macrohematuria y/o proteinuria recurrente (MHPR), macrohematuria recurrente y/o proteinuria moderada (0,1 - 0,25 g/día).

Biopsia renal guiada por ecografía
Las indicaciones de biopsia renal en niños con hematuria aislada asintomática persistente fueron las siguientes: (1) historia de hematuria aislada asintomática que persiste más de 6 meses; (2) preferencia del paciente, (3) ansiedad de los padres, (4) historia familiar positiva, y (5) exclusión de enfermedades no glomerulares, tales como ACRTU, infecciones del tracto urinario, trauma, hematuria inducida por fármacos, hipercalciuria idiopática, hiperuricosuria o urolitiasis.

Todos los pacientes fueron sometidos a biopsia renal mediante guía ecográfica. Se adoptó anestesia local para los niños de mayor edad, y anestesia disociativa con ketamina o propofol para lactantes o niños pequeños. Las muestras de tejido fueron evaluadas por microscopía de luz con hematoxina eosina, ácido periódico de Schiff, ácido periódico mefenámico o tinción de Masson, inmunofluorescencia indirecta por tinción con anticuerpos contra IgG, IgA, IgM, C3, C4, Fib, colágeno tipo IV y HBsAg, y microscopía electrónica. Las características patológicas de la nefropatía por IgA se clasificaron en cinco grados histológicos según la clasificación de Lee.

Eventos renales adversos
Los eventos renales adversos se definieron de la siguiente manera: desarrollo de proteinuria significativa (> 0,5 g/día) en dos ocasiones consecutivas; desarrollo de hipertensión; y deterioro de la función renal caracterizado por una tasa de filtración glomerular (TFG) <60 ml/min/1.73 m2 por 3 meses o más.

La hipertensión se definió como una presión arterial por encima del percentilo 95 para la edad según los datos del Informe del Grupo de Trabajo sobre Hipertensión Arterial en Niños y Adolescentes. Los pacientes que desarrollaron al menos uno de los 3 eventos se definieron como con presencia de eventos renales adversos.

Seguimiento
Todos los individuos fueron seguidos durante 2-10 años. Los exámenes de rutina incluyeron análisis de orina, evaluación de β2-microglobulina en orina después de 1995, excreción de proteínas en orina de 24 horas, creatinina sérica y/o TFG estimada (TFGe, calculada por la fórmula de Schwartz), ecografía B de ambos riñones y desarrollo mental y físico.

Análisis estadístico
Se utilizó la gráfica de Kaplan-Meier mediante la prueba de rango logarítmico para comparar la incidencia de eventos adversos renales entre los dos grupos. La prueba de Chi-cuadrado y el análisis de regresión logística se utilizaron para comparar la diferencia de los eventos clínicos que afectan la ocurrencia del evento adverso renal y el pronóstico a largo plazo entre los dos grupos. Se utilizó SPSS 16.0 para el análisis estadístico. Un valor de P inferior a 0,05 indicó una diferencia estadísticamente significativa.

Resultados

Características demográficas
La edad media de los pacientes al momento de la presentación fue de 9,5 años (2,1 a 16,8 años). El estudio incluyó a 219 hombres y 132 mujeres (relación hombre: mujer = 1,7:1). La mediana del período de seguimiento fue de 3,7 años (2,2 a 10,2 años).

Patología
Las muestras se obtuvieron con éxito en todos los casos por biopsia renal dirigida por ecografía (> 10 glomérulos por muestra). Los hallazgos histológicos revelaron 191 pacientes (54,4%) con biopsias normales/lesiones menores, 114 (32,5%) con nefropatía por IgA (NIgA), 9 (2,6%) con glomerulonefritis proliferativa focal segmentaria (GNPFS), 21 (6,0%) con glomerulonefritis proliferativa mesangial (GNPM), 8 (2,3%), con nefropatía de la membrana basal fina (NMBF), 4 (1,1%) con síndrome de Alport, 1 (0,3%) con nefropatía por IgM, y 3 (0,9%) con nefritis intersticial.

Las posibles causas de hematuria con biopsia renal normal pueden incluir el SCN, cálculos < 5 mm (demasiado pequeños para ser detectados por la evaluación de rutina con ecografía o radiografía simple de abdomen) y glomerulonefritis relacionada con infección (ni la glomerulonefritis post-estreptocócica aguda típica ni la glomerulonefritis relacionada con HBV). Shin y col. reportaron que el SCN estaba presente en 60 (40%) de 149 niños en los cuales no había otras explicaciones para la hematuria presente. En otro estudio sobre hematuria no glomerular llevado a cabo en el hospital de los autores, el porcentaje de pacientes con cristaluria fue del 35,4%, y el porcentaje de pacientes con SCN fue del 19,2% (datos no publicados).

Historia familiar
Varios familiares de primer grado de 39 pacientes fueron identificados por tener una historia de hematuria o de enfermedad renal en fase terminal (ERFT). De ellos, 22 se clasificaron en el grupo de MHAA, y 17 en el grupo de MHPR.