Perforación después de una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada

Introducción

La introducción de la colangiopancreatografía por resonancia magnética y la ecografía endoscópica para la investigación de la enfermedad pancreaticobiliar, ha cambiado el lugar de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) a un rol más terapéutico. Aún en ese contexto, la CPER tiene una tasa de complicación que va desde el 4% al 16%, con una tasa reportada de perforación del 0,08% al 0,6% [1-5] y una tasa de mortalidad de hasta el 1,5% [6].

Se han señalado diferencias en la mortalidad y morbilidad relacionadas con el procedimiento, entre la CPER diagnóstica y la terapéutica [7,8]. Aunque muchos pacientes con perforaciones relacionadas con la CPER pueden ser manejados de manera expectante, hay un subconjunto de pacientes en quienes es necesaria una intervención quirúrgica y para los que ese abordaje mejora significativamente los resultados [9-12].

Los autores de este trabajo presentan una revisión retrospectiva de su experiencia con la perforación post-CPER en un centro de referencia terciario, discutiendo los patrones de lesión y recomendaciones de manejo, junto con los factores de riesgo para la perforación relacionados con la CPER.

Métodos

Se obtuvo la aprobación del comité de revisión institucional para la evaluación de sujetos humanos y para el reporte de este estudio retrospectivo. El análisis se hizo con pacientes identificados en la base de datos de gastroenterología del Hospital Kaplan (Rehovot, Israel), un centro terciario de derivación, asociado a la Universidad Hebrea. Los pacientes identificados como habiendo tenido una perforación post-procedimiento fueron cotejados con el código 998.2 (punción accidental o laceración durante un procedimiento) de la International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9) y con los registros de admisión hospitalaria < 7 días después de la CPER. Se recolectaron datos de las características demográficas de los pacientes, comorbilidades (incluyendo enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfermedad coronaria, insuficiencia renal crónica y enfermedad maligna), indicación para la CPER, hallazgos de la CPER y detalles del procedimiento (tales como la presencia de un divertículo periampular, uso de precorte para la esfinterotomía y cirugías previas gástrica, duodenal o yeyunal).

Se recolectó la información relacionada con la perforación, incluyendo características clínicas y métodos usados para el diagnóstico y la cirugía (cuando se realizó), naturaleza de la intervención quirúrgica, duración de la estadía hospitalaria, tasa de complicación y resultado final en el paciente.

Para los propósitos de clasificación de las lesiones, los autores adoptaron el sistema de caracterización de trabajo de Stapfer y col. [13], usado para las perforaciones post-CPER. Ese sistema está codificado en orden descendente de gravedad de la lesión y se correlaciona con el mecanismo de la injuria y la ubicación anatómica del daño, así como es un predictor para la necesidad de intervención quirúrgica.

Las lesiones de Tipo I ocurren en la pared duodenal lateral o medial, lejos de la papila y son causadas por angulación aguda del endoscopio. Ocurren al comienzo de la CPER, antes de la canulación de la papila y son típicamente grandes con una extensa filtración del contraste en los espacios retroperitoneal y peritoneal, requiriendo una cirugía inmediata. Las lesiones de Tipo II son clasificadas como peri-Vaterianas y son variables en su gravedad. Hay lesiones discretas, cerca de la ampolla, consecutivas a una esfinterotomía con precorte u ocurriendo cerca de un divertículo periampular, mostrando una filtración mínima o moderada del contraste. Algunas pueden manejarse conservadoramente.

Las lesiones de Tipo III ocurren en el conducto biliar común (CBC) y son secundarias a la manipulación del alambre guía o a la instrumentación con canastillas durante la remoción de cálculos. Frecuentemente son pequeñas y localizadas y a menudo son manejadas conservadoramente.

Las lesiones de Tipo IV revelan aire retroperitoneal y resultan de la insuflación durante la CPER realizada para mantener la permeabilidad ductal durante el procedimiento. Este tipo de lesión se maneja comúnmente no operatoriamente. La terapia conservadora, en los pacientes de esta serie, consistió en antibióticos intravenosos de amplio espectro, drenaje nasogástrico y, en algunos casos, nutrición parenteral total. Los pacientes no fueron tratados con terapias intervencionistas más agresivas, incluyendo drenaje nasobiliar o esfinterotomía endoscópica y/o colocación de un stent biliar.

Resultados

Los pacientes fueron extraídos de la base de datos, en un período desde enero de 1995 hasta septiembre de 2011. Durante ese período, se realizaron 1.638 CPER, con 27 casos de perforación post-CPER (1,6%). Dieciocho pacientes fueron mujeres, con una edad media global de 73,6 años (rango, 30-90). Catorce pacientes fueron sometidos a CPER por coledocolitiasis, 8 por colangitis ascendente, 8 por tumores pancreáticos o ampulares y 1 por filtración biliar postoperatoria.

La complejidad del procedimiento fue clasificada de acuerdo con el grado de dificultad para la intervención terapéutica descrito por Schutz y Abbott [14], con 12 de los 27 casos (44%) clasificados como difíciles por el endoscopista. Tres pacientes (11%) tenían un divertículo duodenal, 4 pacientes (15%) tenían cálculos impactados en el CBC, 4 tenían litiasis múltiple en el CBC y 1 caso ocurrió en un paciente que había sido sometido previamente a una gastrectomía Billroth II.

En 8 pacientes (29,6%) no se registraron dificultades anatómicas específicas. En 3 pacientes (11%) no se realizaron procedimientos añadidos en la CPER, con 18 pacientes (67%) sometidos a papilotomía, 4 pacientes (15%) con inserción de un stent y 9 pacientes (33%) con dilatación con balón y extracción de cálculos. Globalmente, 8 procedimientos (30%) fueron diagnósticos y 19 (70%) terapéuticos.

Subtipos de perforación
Hubo 5 perforaciones de Tipo I, 12 de Tipo II, 5 de Tipo III y 5 de Tipo IV, de acuerdo con el sistema de clasificación de Schutz y Abbott [14]. Las indicaciones para la CPER, presentación clínica, presencia o ausencia (y extensión) de la filtración del contraste, manejo y resultados de todos los grupos de pacientes se muestran en la Tabla 1.

• TABLA 1: Características clínicas y manejo de los tipos de lesión después de la CPER 

A: coledocolitiasis. B: Colangitis. C: Tumor de páncreas. D: filtración biliar postoperatoria. Enf. subcut: enfisema subcutáneo. FTC: falla de la terapia conservadora. S/C: sin complicaciones. † Exclusión pilórica/gastroyeyunostomía/exploración del CBC y drenaje con tubo en T/drenaje peritoneal ‡ Procedimiento demorado después de diagnóstico inmediato (operación de Whipple por carcinoma ampular) § Revisión de gastroyeyunostomía

El 18 pacientes, el diagnóstico de perforación fue hecho durante la CPER, con 1 caso después de una CEPR fallida (demostrado por tomografía computada) y 6 casos después de procedimiento de CPER “sin incidentes”. Seis pacientes presentaron peritonitis generalizada (todas lesiones de Tipo II), 12 con signos de sepsis, 4 con enfisema subcutáneo y 5 sin signos o síntomas iniciales el día de la CPER. De los pacientes diagnosticados durante la CPER, 5 mostraron evidencias de filtraciones grandes y 7 de filtraciones mínimas. Seis pacientes mostraron aire libre intraperitoneal, 18 aire retroperitoneal y 4 líquido retroperitoneal en la tomografía computada, con 2 pacientes mostrando neumomediastino.

Lesiones de Tipo I
De las 5 perforaciones de Tipo I, 3 ocurrieron al comienzo de la CPER, 1 durante la CPER y 1 después de un intento fallido de CPER. Todos los pacientes mostraron aire libre intraperitoneal, retroperitoneal o mediastinal, con 3 de 5 mostrando extravasación del contraste. El diagnóstico se hizo inmediatamente en 4 pacientes, pero la cirugía se demoró 24 horas, al comienzo de la experiencia de los autores, en 1 paciente con un cáncer ampular.

El diagnóstico se demoró en un paciente adicional, al comienzo de la experiencia, efectuándose la cirugía a las 24 horas. En los 3 pacientes operados inmediatamente, la exclusión pilórica con engrampadora, más gastroenterostomía, exploración del CBC y drenaje con tubo en T, fue realizada en 2 casos, con una revisión de gastroenterostomía en donde el asa aferente de la Billroth II fue perforada, en el 3º paciente.

Cada uno de esos pacientes sobrevivió después de un curso postoperatorio relativamente sin complicaciones (estadías hospitalarias de 14, 11 y 18 días, respectivamente). El paciente con el diagnóstico tardío en quien había aire retroperitoneal y neumomediastino en la tomografía computada, fue sometido a exclusión pilórica con engrampadora, pero falleció a causa de un shock séptico. El paciente que fue sometido a un procedimiento de Whipple demorado falleció por sepsis y síndrome de falla orgánica múltiple, luego de un curso postoperatorio complicado, 120 días después de la cirugía.

Lesiones de Tipo II
En los 12 pacientes con perforaciones de Tipo II, la CPER fue considerada variablemente como difícil. Nueve casos fueron diagnosticados al momento de la CPER, con sólo 1 paciente teniendo un divertículo duodenal. Siete pacientes fueron sometidos a papilotomía, con 6 mostrando evidencia de peritonitis.

En las imágenes, el aire retroperitoneal fue evidente en 8 pacientes, líquido retroperitoneal en 5, aire libre intraperitoneal en 4 y extravasación del contraste en 4. Seis pacientes de ese grupo fallecieron, todos tratados inicialmente de manera conservadora. En 1 caso, el paciente tenía cáncer metastásico del páncreas y se tomó la decisión de no operar, a pesar de la demostración de una filtración mayor del contraste. Tres de los pacientes que murieron fueron operados dentro de las 24 horas de la perforación, con otros 2 operados a las 48 horas.

En cada caso, al inicio de la experiencia de los autores, esos pacientes sólo fueron drenados, no hallándose el sitio de la perforación en la cirugía. En los 3 pacientes en los que se hizo un diagnóstico inmediato (todos con filtración extensa del contraste), cada uno fue sometido a una exclusión pilórica con engrampadora, con un curso postoperatorio sin complicaciones (estadías hospitalarias de 12, 12 y 14 días, respectivamente).

Otro paciente mostró inicialmente aire retroperitoneal y fue sometido a un doble bypass demorado a las 24 horas, sobreviviendo con una estadía hospitalaria de 24 días. Otro caso que mostró aire y líquido retroperitoneal, en quien fracasó la terapia conservadora, sobrevivió después de un simple drenaje con tubo en T y otro paciente que mostró sólo aire retroperitoneal fue tratado exitosamente con un stent.

Lesiones de Tipo III
Entre los 5 pacientes con perforaciones de Tipo III, se había reportado un grado variable de dificultad en la realización de la CPER, con 2 pacientes teniendo litos impactados en el CBC. Cuatro pacientes tenían evidencia de aire retroperitoneal y en 5 hubo extravasación de contraste en la CPER inmediata, que fueron consideradas de mínima extensión. Todos los diagnósticos fueron evidentes inmediatamente y todos los pacientes fueron manejados exitosamente de manera conservadora.

Lesiones de Tipo IV
Los 4 pacientes en este grupo fueron manejados exitosamente no operatoriamente. En todos ellos se insertó un alambre guía y se les colocó un stent, o se les realizó una papilotomía con mínimo aire o líquido retroperitoneal evidente, sin filtración del contraste. En 3 pacientes, el diagnóstico se hizo sólo 24 horas después del procedimiento, a causa de fiebre o leucocitosis. No hubo complicaciones sépticas posteriores en ninguno de los miembros de este grupo, con una estadía hospitalaria media de 6 días.

Comentarios

El diagnóstico temprano de la perforación post-CPER es crítico para un manejo exitoso. El tipo y mecanismo de la lesión definen la necesidad de un manejo quirúrgico inmediato, como en las lesiones de Tipo I y Tipo II, la corrección quirúrgica demorada (generalmente realizada como exclusión pilórica engrampada) tiene una tasa alta de mortalidad. La mayoría de las lesiones de Tipo III y Tipo IV, pueden ser manejadas no operatoriamente sin secuelas sépticas tardías graves.