Resultados postoperatorios | 15 SEP 14

Esplenectomía laparoscópica vs esplenectomía abierta

Se evalúa la incidencia de muerte y de 8 morbilidades mayores dentro de los 30 días postoperatorios.
Autor/a: Dres. Musallam K, Khalife M, Sfeir P, Faraj W, Safadi B, Abi Saad G, Abiad F, Hallal A, Alwan MB, Peyvandi F, Jamali F. Ann Surg 2013; 257(6): 1116-1123
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

La esplenectomía laparoscópica (EL) se ha convertido en el estándar para la remoción del bazo en las condiciones hematológicas benignas y el espectro de las indicaciones está en constante expansión. Los beneficios observados de la EL sobre la esplenectomía abierta (EA) han sido tema de varios estudios, que demostraron que los pacientes sometidos a EL tienen generalmente tasas más bajas de complicaciones postoperatorias [1-8], una estadía hospitalaria más corta [1,2,4,7-16] y una imagen corporal y estética más favorable [1].

Sin embargo, la mayoría de los estudios disponibles fueron realizados en grupos pequeños de pacientes, evaluando sólo un único tipo de enfermedad, medidos con muy pocos resultados postoperatorios, o fracasados en el ajuste por factores de confusión clínicamente relevantes, que podrían haber desviado la selección de la técnica de la esplenectomía.

Con esas limitaciones en mente, el propósito de este estudio fue evaluar la incidencia de muerte y de 8 morbilidades mayores, dentro de los 30 días postoperatorios, en pacientes sometidos a EL, comparada con EA, utilizando una base grande de datos del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP).


Métodos

Pacientes
Fue un estudio observacional de cohorte, utilizando datos de la base de datos del ACS NSQIP. Los detalles del ACS NSQIP (www.acsnqip.org) han sido recientemente descritos [17]. Es un registro validado de resultados, diseñado para brindar una retroalimentación a los miembros del hospital, sobre la mortalidad y morbilidad quirúrgicas, ajustadas por riesgo, dentro de los 30 días [18,19].

La base de datos incluye datos no identificados sobre demografía, estado funcional, origen de admisión, factores preoperatorios de riesgo y estudios de laboratorio, variables perioperatorias y resultados postoperatorios dentro de los 30 días, de pacientes adultos (≥ 18 años) sometidos a cirugía mayor en hospitales participantes de la administración, no de veteranos [18].

Revisores entrenados en clínica quirúrgica recolectaron los datos de los pacientes, desde la admisión, de la historia clínica, protocolo operatorio, registro de anestesia, entrevistas con el cirujano actuante y entrevistas telefónicas con el paciente [18]. La calidad de los datos es asegurada a través de un entrenamiento comprehensivo del personal revisor de enfermería, una auditoria de fiabilidad de los sitios participantes, llamadas de conferencia regulares y una reunión anual [20].

Para este estudio, fueron recuperados los Participants Use Files del ACS NSQIP disponibles, de los años 2008 (271.3868 casos de 211 lugares) y 2009 (336.190 casos de 237 sitios), de todas las cirugías mayores realizadas en los centros médicos participantes del programa ACS NSQIP, en los Estados Unidos, Canadá y varios sitios internacionales, incluyendo el Líbano y los Emiratos Árabes Unidos.

Para este estudio, se identificaron los casos de esplenectomía utilizando los códigos de la Current Procedural Terminology (CPT) 38120 para la EL y 38100-38102 para la EA. La base de datos del ACS NSQIP no incluye casos de trauma. Todo paciente admitido en el hospital con un trauma agudo y que tenía operaciones por ese trauma, era excluido. Cualquier operación realizada después de que el paciente ha egresado de trauma, era incluida.

Por lo tanto, el análisis en este estudio incluye esplenectomías realizadas exclusivamente en un escenario no de trauma, dado que la base de datos NSQIP no incluye a pacientes que son sometidos a tratamiento quirúrgico como resultado de un traumatismo mayor. De acuerdo con las guías de la American University of Beirut (que siguen el US Code of Federal Regulations for the Protection of Human Subjects), no fue necesaria la aprobación del comité de revisión institucional para este análisis, porque los datos fueron recolectados como parte de una actividad de aseguramiento de la calidad.


Resultados postoperatorios
Los resultados postoperatorios evaluados fueron la mortalidad a los 30 días y 8 morbilidades mayores, incluyendo: (1) cardíaca (infarto agudo de miocardio o paro cardíaco requiriendo resucitación cardiopulmonar); (2) respiratoria (neumonía, apoyo ventilatorio > 48 horas o intubación no planificada); (3) sistema nervioso central (accidente cerebrovascular, coma con duración > 24 horas); (4) renal (insuficiencia renal progresiva o falla renal aguda); (5) herida (infección del sitio quirúrgico incisional profunda, infección del sitio quirúrgico en órgano o espacio o dehiscencia de la herida); (6) sepsis (sepsis o shock séptico); (7) trombosis venosa (trombosis venosa profunda o embolia pulmonar) y (8) sangrado mayor (requiriendo transfusión de más de 4 unidades de paquetes de glóbulos rojos [pGR] dentro de  las 72 horas postoperatorias).

Análisis estadístico
Las estadísticas descriptivas son presentadas como medias ± desvío estándar (DE), medianas (rango intercuartilar) o porcentajes. Los datos demográficos de los pacientes y los factores de riesgo preoperatorios, fueron comparados entre los grupos de EL y de EA, usando la prueba de x2 para las variables categóricas y la prueba de t para muestras independientes, para las variables continuas.

La medición del resultado primario del estudio fue la muerte, dentro de los 30 días de la cirugía, en el grupo EL, comparado con el grupo EA. La medición del resultado secundario del estudio fue la ocurrencia de morbilidad mayor, dentro de los 30 días de la cirugía, en el grupo de EL, comparado con el grupo de EA. Se construyeron modelos de regresión logística multivariados separados, para la mortalidad a los 30 días y para cada morbilidad individual, para recuperar los cocientes de probabilidades (odds ratios [OR]) ajustados y los intervalos de confianza del 95% (IC).

Los modelos se construyeron ajustando la asociación entre la técnica de la esplenectomía y los resultados, por potenciales factores de confusión de relevancia clínica. Se usaron 2 niveles de ajuste. El Modelo 1, con un  ajuste básico para los factores preoperatorios de riesgo más relevantes, que podrían afectar potencialmente la tasa de resultados y la elección de la EL versus la EA (datos demográficos de los pacientes, indicación para la esplenectomía y mediciones del estado físico general de los pacientes).

En el Modelo 2, se realizó un ajuste más extenso por un número más grande de factores preoperatorios de riesgo, que podrían ser clínicamente relevantes para cada resultado de interés. El análisis (Modelo 2) fue también estratificado por las diferentes indicaciones para la esplenectomía.

Los datos fueron casi completos, con la excepción de valores perdidos de algunos estudios preoperatorios de laboratorio: sodio sérico (n = 159; 8,9%), urea en sangre (n = 197; 11,1%),  creatinina sérica (n = 134; 7,5%), albúmina sérica (n = 565; 31,7%), bilirrubina total (n = 467; 26,2%), alanina amino transferasa (n = 472; 36,6%), fosfatasa alcalina (n = 477; 36,9%), hematocrito (n = 44; 2,5%), recuento de glóbulos blancos (n = 76; 4,3%), recuento de plaquetas (n = 60; 3,4%) y RIN (n = 560; 31,4%).

Sólo el nivel del hematocrito fue seleccionado en los modelos multivariados, dado que las alteraciones en los restantes índices de laboratorio estaban ya indicadas, a través de la historia médica de los pacientes. Los datos perdidos en los valores de hematocrito para hombres y mujeres, fueron imputados mediante su reemplazo con los valores medios para hombres y mujeres, respectivamente. Las medianas de la estadía quirúrgica total y de la estadía hospitalaria, también fueron comparadas entre los grupos de EL y EA, empleando la prueba U de Mann-Whitney.

Para evaluar las potenciales ocurrencias intraoperatorias que podrían explicar parcialmente el efecto de la técnica de esplenectomía sobre los resultados postoperatorios, los autores compararon también la media del tiempo operatorio total (prueba t para muestras independientes) y la propensión para el uso intraoperatorio de transfusiones de pGR (como un marcador subrogante para el sangrado intraoperatorio) entre los grupos de EL y EA.

Para este último, la asociación fue evaluada utilizando un modelo de regresión logística multivariado, con ajuste para los factores preoperatorios de riesgo que podrían llevar naturalmente a un uso más liberal de transfusiones de pGR (por ej., edad avanzada, pobre estado clínico, anemia preoperatoria, antecedentes de enfermedad cardíaca y tendencia al sangrado). Todos los valores de P fueron de 2 lados, con un nivel de significación ajustado a < 0,05. El manejo de los datos y los análisis se realizaron usando el programa estadístico SAS (versión 9.1; SAS Institute Inc., NC).


Resultados

Características de los pacientes
Se identificaron 1.781 casos de esplenectomía, de los que 874 (49,1%) fueron EL y 907 (50,9%) EA. La edad media de la muestra total del estudio fue de 54,7 ± 17,6 años, con 826 pacientes (46,4%) de sexo masculino. Las comparaciones de los datos demográficos de los pacientes y de las variables preoperatorias entre los sometidos a EL o EA, se resumen en la Tabla 1.

Comparados con los pacientes sometidos a EA, los pacientes con EL fueron más jóvenes y tuvieron más probabilidad de ser mujeres. La EA fue el procedimiento de elección para casos con enfermedad abdominal benigna o maligna y aquellos con lesión accidental intraoperatoria del bazo, mientras que la EL fue realizada más comúnmente en casos de anemia hemolítica o trombocitopenia primaria.

La EA fue realizada más frecuentemente en los casos de urgencia. En general, los pacientes sometidos a EA tuvieron una prevalencia más alta de factores sistémicos preoperatorios de riesgo y alteraciones de laboratorio. Tuvieron una mayor probabilidad de tener una clase más alta en la clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y un estado funcional no independiente (Tabla 1).

• TABLA 1: Características basales de los pacientes

Técnica de la esplenectomía y resultados postoperatorios
El análisis no ajustado halló que los pacientes sometidos a EL tuvieron una incidencia acumulativa significativamente menor de mortalidad a los 30 días (OR: 0,29; 95% IC: 0,14-0,55) y de varias morbilidades mayores, incluyendo cardíacas (OR; 0,29; 95% IC: 0,12-0,72), respiratorias (OR: 0,27; 95% IC: 0,18-0,40), renales (OR: 0,22; 95% IC; 0,08-0,58), de la herida (OR: 0,24; 95% IC: 0,12-0,46), sepsis (OR: 0,35; 95% IC: 0,23-0,56) y sangrado mayor (OR: 0,40; 95% IC: 0,22-0,76), que los pacientes sometidos a EA.

Después del ajuste por todos los potenciales factores de confusión en el Modelo 2 (factores de riesgo con efecto potencial sobre los resultados y que pudieron haber llevado a una selección no randomizada de la técnica de esplenectomía), el efecto favorable de la EL sobre la EA fue aun observado para la mortalidad dentro de los 30 días (OR: 0,39; 95% IC: 0,18-0,84) y para las ocurrencias respiratorias postoperatorias (OR: 0,45; 95% IC: 0,28-0,73), las ocurrencias en las heridas (OR: 0,33; 95% IC: 0,15-0,74) y sepsis (OR: 0,50; 95% IC: 0,29-0,86), cuando se comparó con la EA (Tabla 2).

El efecto favorable de la EL sobre la EA para las ocurrencias cardíacas, renales y sangrado mayor, también fue notado, pero con mayor incertidumbre (Tabla 2). La Tabla 3 muestra los efectos estimados para el mismo análisis cuando se estratificó por indicaciones para la esplenectomía.

 

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