Múltiples nódulos cutáneos presentándose como metástasis de carcinoma de células escamosas de esófago

Reporte del caso.

Se interna un hombre de 62 años con antecedentes de hipertensión, enfermedad obstructiva crónica, y enfermedad arterial coronaria por un dolor precordial atípico.  Luego de descartar un síndrome coronario agudo, presentó un episodio de hemoptisis.  Fumaba 75-paquetes-año y consumo diario de 8-10 cervezas en los últimos 40 años.  El paciente refería pérdida de peso, disfagia y desarrollo de 3 nódulos cutáneos dolorosos en espalda, brazo derecho, y cuello en el último mes (figuras 1 y 2).

 
Figure 1. Nódulo cutáneo eritematoso doloroso.

Figure 2. Nódulo cutáneo en cuello.

Al exámen físico presentaba linfoadenopatía supraclavicular.  Se realizó laringoscopía y se observó una cuerda vocal inmóvil sin lesión visible.  Una punción aspiración con aguja fina de la lesión cutánea cervical mostró la presencia de células malignas sugestivas de carcinoma de células escamosas.  La interpretación final fue carcinoma de células escamosas clínicamente compatible con metástasis (figura 3).

 
Figura 3. Panel A, tinción de Papanicolaou, 200x: Células malignas desorganizadas con núcleos pleomórficos hipercromáticos, incremento de la relación núcleo/citoplasma, y mitosis (flecha), consistente en carcinoma de células escamosas.
Panel B, Tinción dePapanicolaou, 400x: pequeñas células malignas con filamentos citoplasmáticos.

La tomografía con contraste de cuello y tórax mostraron una masa irregular, necrótica, envolviendo circunferencialmente el esófago desde el cartílago tiroides hasta debajo de la carina, con severo afinamiento del esófago distal y nódulos linfáticos necróticos en mediastino.  Presentaba una lesión ósea lítica y numerosos nódulos pulmonares diagnosticándose carcinoma de células escamosas de esófago metastásico confirmado por biopsia endoscópica. 

Las lesiones cutáneas generalmente las observan los médicos de atención primaria.  Las metástasis cutáneas deberían considerarse siempre en el diagnóstico diferencial.

Cinco a diez porciento de los pacientes con enfermedad metastásica conocida tienen metástasis cutáneas, que pueden ser el primer signo de enfermedad extradonal pero rara vez es el signo de presentación de la malignidad.  Las mamas son el sitio primario más común seguido de porcentajes similares en pulmón, ovario, cáncer anorectal, excluyendo melanoma y leucemia/linfoma. 

Las metástasis cutáneas como signo de presentación de malignidad son significativamente menos frecuente en mujeres comparada con los hombres.  Esto puede ser provocado por la tendencia de los hombres a ignorar su propio estado de salud.

La morfología de las metástasis es bastante variable.  Los hallazgos incluyen nódulos ulcerados y color carne, placas inflamatorias en carcinomas erisipelatoides, nódulos vasculares y menos frecuentemente erupciones zosteriformes.  Rara vez las metástasis son dolorosas.

Generalmente se presentan como nódulos, ocasionalmente múltiples.  Las metástasis esofágicas representan menos del 1% de todas las metástasis cutáneas; sólo 1% de los pacientes con carcinoma de esófago tienen metástasis cutáneas.  Sin embargo, el adenocarcinoma de esófago metastatiza más comúnmente a la piel.  El pronóstico en este estadío es bastante peor.  El promedio de sobrevida al momento del diagnóstico de las lesiones cutáneas es de 4 meses, en relación con la expectativa de vida para los carcinomas de esófago estadío IV de 4 a 6 meses.  El tratamiento en este estadío se focaliza en cuidados paliativos considerando la gastrostomía, quimioterapia paliativa y radiación.

La aspiración con aguja fina provee un método relativamente rápido, no invasivo, barato para diagnóstico y estadificación.