Consenso sobre el manejo de las masas anexiales

Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades
Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas

Consenso Nacional Inter-Sociedades
Sobre Manejo de las Masas Anexiales
- Diciembre de 2012 -
Instituciones Participantes:
Asociación Médica Argentina
Academia Argentina de Cirugía
Sociedad Argentina de Patología
Sociedad Argentina de Radiología
Asociación Argentina de Cirugía
Sociedad Argentina de Cancerología
Asociación Argentina de Ginecología Oncológica
Sociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica
Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires
Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia

Convocadas por la Academia Nacional de Medicina, por intermedio del Instituto de Estudios Oncológicos, ante la iniciativa de la Asociación Argentina de Ginecología Oncológica, las entidades autoras, miembros del Programa Argentino de Consensos de Enfermedades Oncológicas y del Programa Nacional de Consensos Inter-Sociedades, avalan este Consenso Multidisciplinario, que aúna los criterios propuestos por los profesionales que se encuentran involucrados en la prevención, diagnóstico y tratamiento de las masas anexiales.

Las Instituciones autoras se comprometen a difundir y promover el uso del contenido de este documento en todas las áreas y entidades responsables del manejo de la Salud, Institutos Nacionales, Provinciales, Municipales, PAMI, Colegios Médicos, entidades de Medicina Prepaga, Obras Sociales, Mutuales, Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación, Hospitales de Comunidad, Hospitales Universitarios, demás entidades relacionadas y su aplicación por todos los especialistas del país.

Manejo de las masas anexiales

Definición: Estructura aumentada de tamaño en los anexos uterinos que puede ser palpada en el examen bimanual o visualizada en imágenes.
 
La correcta evaluación preoperatoria de las masas anexiales es fundamental para un adecuado abordaje quirúrgico. La prevalencia de malignidad varía en las distintas series publicadas. Los ginecólogos de atención primaria deberán siempre considerar la posibilidad de un cáncer ovárico subyacente en pacientes de cualquier grupo etario que presentan una masa anexial. Dado que existe una fuerte evidencia de que su abordaje primario encarado por un equipo de ginecólogos oncólogos mejora significativamente el pronóstico de estas mujeres, resulta fundamental considerar apropiadamente los criterios de sospecha para enfermedad maligna para su oportuna derivación.

La sospecha de enfermedad maligna se basa en:
a) Criterios clínicos:

• Antecedentes familiares de cáncer de mama, ovario y colon.
• Edad de la paciente: Joven para tumores germinales, postmenopáusicas para los epiteliales.
• Bilateralidad
• Masas fijas ó sólidas.
• Ascitis 
• Marcadores tumorales elevado:
   - Tumores epiteliales: CA 125 (Tener en cuenta que en estadio I solamente se presenta elevado en el 50% de los casos) CA 19.9 (elevado en tumores mucinosos).
   - Tumores germinales: α-fetoproteína (AFP), subunidad β de gonadotrofina coriónica humana (BHCG), láctico-dehidrogenasa (LDH).

Los marcadores tumorales no dan diagnóstico ni son específicos pero su elevación puede ayudar a caracterizar la neoplasia ovárica.
 
b) Factores de riesgo:

• Nuliparidad
• Historia de esterilidad
• Antecedentes personales de endometrosis ovárica
   

c) Criterios imagenológicos

1) Ecografía
Es la primera modalidad de imágenes utilizada para identificar y caracterizar las masas anexiales. La ecografía transvaginal (ETV) permite evaluar mejor las masas pélvicas por la resolución del transductor pero tiene un campo de visión más limitado que la ecografía transabdominal (ETA). La ETA es preferible para masas grandes y/o cuando los ovarios están desplazados por un útero leiomiomatoso aumentado de tamaño.

Ante la sospecha clínica de masa anexial el primer examen por imágenes a solicitar es una ETV, siendo la ETA complementaria.

Los criterios ecográficos sospechosos de malignidad son: 

1. Masa sólida heterogénea
2. Presencia de proyecciones papilares en una lesión quística
3. Presencia de tabiques gruesos (> 3 mm), irregulares y/o convergentes

Doppler: es una herramienta adicional a la caracterización morfológica que determina el flujo vascular presente en la lesión y el patrón de onda espectral para evaluar el grado de resistencia arterial en la misma (masa hipervascularizada o flujo vascular en proyecciones papilares).

2) Resonancia Magnética (RM)
Se utiliza principalmente como herramienta para la resolución de problemas cuando hay una masa anexial ecográficamente indeterminada. Resulta particularmente útil, por su gran caracterización tisular, en mujeres en edad fértil o embarazadas para diferenciar entre lesiones benignas, más frecuentes a esta edad, de malignas.

Para obtener información diagnóstica debería realizarse en equipos de alto campo (1.5 o 3 Teslas), con protocolos de exploración específicos para masa anexial. Los equipos de bajo campo y los abiertos no se recomiendan para la realización de estos estudios. Debe solicitarse con contraste endovenoso (Gadolinio), excepto contraindicaciones (embarazo, insuficiencia renal). La secuencia T1 con supresión grasa permite el diagnóstico diferencial entre el componente hemático y el tejido graso, formando parte del protocolo de exploración.

3) Tomografía Computada (TC)
No es de elección en la evaluación de masas anexiales por ser un método con radiación ionizante y de menor resolución/caracterización tisular, que no aporta información adicional a la evaluación ecográfica.

d) Punción citológica diagnóstica: No es recomendable por no ser suficientemente segura para la evaluación diagnóstica de la masa anexial y tener alto riesgo de rotura y diseminación potencial