Demuestran la eficacia de la eplerenona para reducir el riesgo de internaciones reiteradas por insuficiencia cardíaca

Introducción

Las principales consecuencias de la insuficiencia cardíaca consisten en las manifestaciones clínicas, las internaciones por progresión de la enfermedad y la mortalidad temprana. La letalidad y las tasas de internaciones se consideran los principales criterios de valoración de los ensayos clínicos para la evaluación de esta afección, debido a la subjetividad de los síntomas y al riesgo de incremento de la mortalidad por el uso de los fármacos que pueden mejorar la sintomatología.

Si bien la mortalidad y las hospitalizaciones se utilizan en forma combinada, en estos ensayos se hace énfasis en la primera internación. No obstante, esta estrategia no permite cuantificar la repercusión real de las internaciones por progresión de la insuficiencia cardíaca para el individuo o los sistemas de salud, debido a la reiteración de hospitalizaciones durante el curso de la enfermedad. Asimismo, las internaciones repetidas se asocian con un elevado costo para los sistemas de salud. Por consiguiente, se destaca la relevancia de la cuantificación de estos eventos, si bien se admiten las dificultades para su interpretación estadística.

Con el fin de evaluar esta problemática se presenta un análisis de la prevalencia de la primera internación y de las posteriores hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en el marco del Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF).

Pacientes y métodos

En el estudio EMPHASIS-HF se evaluó la eficacia de la eplerenona para reducir el riesgo de mortalidad y de internación en individuos con síntomas leves de insuficiencia cardíaca sistólica. Participaron 2 737 pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional II y fracción de eyección no mayor del 35%, que fueron divididos de modo aleatorio para recibir hasta 50 mg diarios de eplerenona, o bien placebo, en conjunto con la terapia recomendada de la enfermedad. El criterio combinado de valoración principal incluyó la mortalidad por causa cardiovascular y las internaciones por insuficiencia cardíaca.

En el presente análisis se investigaron las internaciones reiteradas, con hincapié en las hospitalizaciones atribuidas a insuficiencia cardíaca. Para evitar la confusión por el riesgo de mortalidad se estimó la incidencia acumulativa de estos eventos para ambos grupos de tratamiento, con aplicación de los métodos no paramétricos de Ghosh y Lin. Se utilizó además un modelo de regresión negativo binomial para definir el efecto de la eplerenona sobre la tasa de internaciones por insuficiencia cardíaca, debido a que esta función estadística puede adaptarse a las diferentes probabilidades de eventos entre los distintos individuos que integran un grupo de estudio.

Se investigaron los riesgos relativos (RR) con sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%, con ajuste estadístico por covariables predefinidas (sexo, edad, tasa de filtrado glomerular, fracción de eyección, índice de masa corporal, hemoglobina, frecuencia cardíaca, presión sistólica, diabetes, hipertensión arterial y antecedentes de infarto de miocardio, fibrilación auricular, bloqueo completo de rama izquierda y duración del intervalo QRS superior a 130 ms).

Resultados

En la cohorte de 2 737 participantes que fueron divididos de modo aleatorio al comienzo del estudio, se informaron 458 defunciones (17%); asimismo, el 37% de los participantes (n = 1 013) debió ser hospitalizado al menos en una ocasión durante una mediana de seguimiento de 25 meses. En ese subgrupo de enfermos, un 28% fue internado por causas cardiovasculares, incluido un 17% (n = 468) de casos motivados por insuficiencia cardíaca. Se contabilizaron en total 1 985 hospitalizaciones, de las cuales el 40% (n = 793) fue atribuida a la enfermedad. Mientras que se informaron 481 internaciones por progresión de insuficiencia cardíaca en el grupo placebo, se documentaron 312 hospitalizaciones en el grupo que recibió eplerenona (35.0 contra 22.9 eventos por cada 100 pacientes, en orden respectivo).

Asimismo, se calculó que el 20% de los integrantes del grupo placebo experimentó al menos una internación por insuficiencia cardíaca, en comparación con el 14% de los integrantes del grupo de intervención (reducción del RR: 32%; IC: 20% a 43%; p < 0.0001). La disminución fue menor en términos de las hospitalizaciones por causas cardiovasculares (reducción del RR: 21%; IC: 11% a 31%; p = 0.0001) o por todas las causas (reducción del RR: 16%; IC: 7% a 23%; p = 0.0007), por lo que se interpretó que los beneficios de la eplerenona predominaron para las internaciones por insuficiencia cardíaca. Por consiguiente, si bien las hospitalizaciones por esta afección representaron sólo el 40% del total de las internaciones, el efecto favorable de la terapia se concentró en ese subgrupo de sujetos.

Se verificó que los pacientes internados por insuficiencia cardíaca se caracterizaron por mayor edad, frecuencia cardíaca más elevada, menor fracción de eyección, mayor tiempo de evolución de la afección y mayores niveles de creatininemia, entre otras variables. No obstante, no se advirtieron diferencias en estos marcadores entre los individuos que requirieron sólo una internación o más hospitalizaciones por esta enfermedad. Los autores agregan que la tasa acumulativa de internaciones por insuficiencia cardíaca en el primer año de seguimiento se estimó en 20.26 eventos y 9.20 casos por cada 100 pacientes para los grupos placebo y de intervención con eplerenona, en orden respectivo. Después del primer año, esta diferencia tendió a incrementarse, con un ritmo más reducido. La aplicación del modelo no paramétrico de Gosh y Lin permitió demostrar que esta tendencia se redujo levemente con la exclusión de la mortalidad, si bien la diferencia resultó despreciable en la comparación de los tratamientos.

Los autores destacan que, en términos relativos a los años de seguimiento, las tasas de internación por cada 100 pacientes al año se definieron en 16.99 para el grupo placebo y en 10.70 para el grupo de terapia con eplerenona (cociente: 0.63; IC: 0.55 a 0.73; p < 0.0001). La aplicación del modelo negativo de regresión binomial permitió señalar que la eplerenona se asoció con una reducción acentuada de la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (RR: 0.53; IC: 0.42 a 0.66; p < 0.0001). El ajuste por las covariables predefinidas no motivó variaciones de estos resultados. Estos beneficios significativos de la terapia con eplerenona se confirmaron en los análisis diferenciados entre la primera internación y la reiteración de hospitalizaciones con posterioridad.