Lectura crítica y valorativa de un paper paso a paso | 26 MAR 13

¿Cómo leer un ensayo clínico?

Los pasos necesarios para incorporarlo a nuestro conocimiento médico y aplicarlo en la práctica.
Autor/a: Dres. Hernán Doval, Carlos Tajer y Juan Gagliardi Fuente: IntraMed 

Por los Dres. Hernán Doval, Carlos Tajer y Juan Gagliardi (GEDIC)

La aproximación del médico práctico a la literatura científica no es sencilla. No hemos tenido una formación sistemática en tal sentido, y la disponibilidad que era muy dificultosa en una época ha mutado en una sobreabundancia de publicaciones imposible de abarcar y con un efecto de "inhibición por sobreestimulación". Este capítulo está orientado a compartir una forma de leer los trabajos científicos para extraer información que pueda ser útil en la práctica clínica.

Hay dos tipos de lectura médica: la que se hace por formación "cultural" (lectura abierta de temas aún de poca prevalencia en consultorio, para conocer las novedades; por ejemplo: efectos del lavado frecuente de la cara sobre la incidencia de tracoma en aldeas árabes), recreativa, muy recomendable pero para la que contamos cada vez con menos tiempo; y aquella dirigida a resolver temas concretos de pacientes, imprescindible pero compleja.

En el consultorio nos enfrentamos con problemas cotidianamente:

Un paciente de 50 años, dislipémico, nos comenta que su padre falleció a los 45 años a causa de un infarto o muerte súbita, y que le interesa hacer un chequeo preventivo. Tenemos en este caso que decidir cuál es la mejor evaluación funcional (¿tiene sentido hacer una ergometría, es preferible la cámara gama o no efectuar estudios?), si intentaremos corregir factores de riesgo y si agregaremos medicación preventiva con aspirina.

Surgen múltiples preguntas, en este caso de temas comunes. ¿Cómo podemos contestarlas?

Las preguntas de temas comunes están bien respondidas en libros de la especialidad y armadas en forma de sistemática. En el caso presentado, por ejemplo, las respuestas pueden hallarse en libros de evidencias  en forma sencilla y en pocos minutos.

Resuelto el primer conflicto es conveniente aproximarse a la solidez de la evidencia en el tema. ¿Qué significa esto de la evidencia? Los españoles han propuesto traducir "Evidence Based Medicine" por Medicina Basada en Datos. Es más claro.

¿Cuáles son los datos publicados que fundamentan una decisión médica?

Una forma de efectuar un viaje introspectivo al tema de la evidencia y la necesidad de consulta es anotar a lo largo de una tarde las decisiones que tomamos en el consultorio y luego la fuente de la evidencia en la que nos fundamentamos.

 Cuento un ejemplo: el Sr. J., coronario crónico,  consulta por polaquiuria y disuria de aparición reciente. Sospechamos una infección urinaria, y a la par de solicitar un urocultivo, decidimos medicarlo con norfloxacina en una determinada dosis. ¿En qué evidencia fundamentamos la utilización de norfloxacina?

Debemos confesar como cardiólogos que en las consultas de pasillo con los amigos clínicos y charlas con el infectólogo. En el intento de mejorar la estructura de evidencia para la práctica consultamos el Epocrates QID (puede bajarse gratuitamente de www.epocrates.com), una base de datos para PC y dispositivos móviles, que tiene las recomendaciones en Estados Unidos y señala para tratamiento empírico la norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina y la combinación trimetropima, sulfametoxazol en ese orden. 

El paciente consulta además, dado que decidió hace un tiempo suspender la aspirina, si es importante continuarla. Allí recurrimos a Evidencias en Cardiología1, tenemos el metaanálisis y le recomendamos con total seguridad que le conviene continuar.  Dice también Don José que leyó en el diario que hay una droga que ayuda a los que tienen el colesterol bueno bajo, lo cual ya le he explicado que él padece, aunque su colesterol total es normal. Y aquí tenemos un problema…

Decidimos buscar un trabajo para aclarar el tema.

Si nos disponemos a leer el tema en profundidad, podemos consultar a alguien que esté siguiendo el tema de cerca o buscar en Internet. Para acceder a Medline existen diversos medios gratuitos como Pubmed o Medscape, cuyas direcciones son: www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed  y  www.medscape.com.

Se coloca el tema en el campo de interés, y luego conviene establecer los llamados límites, es decir, no queremos toda la información sino sólo algo acotada a nuestra necesidad. Por ejemplo, queremos leer sólo ensayos clínicos (clinical trials) o revisiones (reviews, overviews, este segundo tomado como sinónimo de metaanálisis).

En algunos casos, para no leer el trabajo, podemos solicitar editoriales donde prestigiosos colegas revisan el tema y afirman la importancia del trabajo ahorrándonos el esfuerzo de la lectura pero también algunos de sus placeres como hacernos una idea propia del valor de la investigación.  Es como leer las críticas de cine. Cuando encontramos un crítico que coincide con nuestro gusto es una gran ayuda, pero igual conviene ver la película aunque casi con la garantía que nos gustará o en el caso de los ensayos, que nos será útil.

Una vez que identificamos los ensayos clínicos que nos puedan interesar, clickeando sobre su nombre nos aparece el abstract.

Los invitaré a leer en conjunto cuatro abstracts elegidos al azar (no espero que me crean y hasta aconsejo lo contrario) para puntualizar en los aspectos prácticos del estudio, nomenclatura, temas estadísticos, y todo lo que pueda ser de utilidad para encuadrar la información del mismo.

N Engl J Med 2010 Sep 23;363:1597-1607. Transcatheter Aortic-Valve Implantation for Aortic Stenosis in Patients Who Cannot Undergo Surgery
Leon MB, Smith CR, Mack M, Craig Miller D, Moses JW, Svensson LG, Murat Tuzcu E, Webb JG, Fontana GP, Makkar RR, Brown DL, Block PC, Guyton RA, Pichard AD, M.D., Bavaria JE, Herrmann HC, Douglas PS, Petersen JL, Akin JJ, Anderson WN, Wang D, and Pocock S, for the PARTNER Trial Investigators*

Background
Many patients with severe aortic stenosis and coexisting conditions are not candidates for surgical replacement of the aortic valve. Recently, transcatheter aortic-valve implantation (TAVI) has been suggested as a less invasive treatment for high-risk patients with aortic stenosis.

Methods
We randomly assigned patients with severe aortic stenosis, whom surgeons considered not to be suitable candidates for surgery, to standard therapy (including balloon aortic valvuloplasty) or transfemoral transcatheter implantation of a balloon-expandable bovine pericardial valve. The primary end point was the rate of death from any cause.

Results
A total of 358 patients with aortic stenosis who were not considered to be suitable candidates for surgery underwent randomization at 21 centers (17 in the United States).

At 1 year, the rate of death from any cause (Kaplan–Meier analysis) was 30.7% with TAVI, as compared with 50.7% with standard therapy (hazard ratio with TAVI, 0.55; 95% confidence interval [CI], 0.40 to 0.74; P<0.001). The rate of the composite end point of death from any cause or repeat hospitalization was 42.5% with TAVI as compared with 71.6% with standard therapy (hazard ratio, 0.46; 95% CI, 0.35 to 0.59; P<0.001). Among survivors at 1 year, the rate of cardiac symptoms (New York Heart Association class III or IV) was lower among patients who had undergone TAVI than among those who had received standard therapy (25.2% vs. 58.0%, P<0.001). At 30 days,

TAVI, as compared with standard therapy, was associated with a higher incidence of major strokes (5.0% vs. 1.1%, P = 0.06) and major vascular complications (16.2% vs. 1.1%, P<0.001). In the year after TAVI, there was no deterioration in the functioning of the bioprosthetic valve, as assessed by evidence of stenosis or regurgitation on an echocardiogram.


Conclusions
In patients with severe aortic stenosis who were not suitable candidates for surgery, TAVI, as compared with standard therapy, significantly reduced the rates of death from any cause, the composite end point of death from any cause or repeat hospitalization, and cardiac symptoms, despite the higher incidence of major strokes and major vascular events. (Funded by Edwards Lifesciences; ClinicalTrials.gov number, NCT00530894.)

Comencemos a leer este trabajo juntos.

Existen múltiples artículos -e incluso libros-  sobre el tema. Preferiré compartir con ustedes mi forma de lectura, para seguir un orden propio (o desorden creativo) que estimo funciona.

Tabla 1. Preguntas en un ensayo de intervención (orientado al lector apurado frente al abstract)

• Título: ¿es interesante?
• Conclusiones: ¿son relevantes? ¿Estudio positivo o negativo?
• Antecedentes (background): poniéndose a tono con el tema
Material y métodos
                 • Estudio pequeño o grande
                 • Pragmático o fisiopatológico
                 • ¿Cómo se asignó el tratamiento?
                                • ¿Hay un grupo tratado y un grupo control?
                                             Estudio Controlado o no controlado
                                • ¿Se distribuyó al azar (sorteo)? 
                                             Randomizado (aleatorizado)
                                • ¿Conocía los médicos y los pacientes lo que tomaban?
                                             Abierto (ambos conocen), simple ciego, doble ciego
                                • Criterios de inclusión: ¿existen estos pacientes?
• Tratamiento: ¿es un tratamiento factible?
• Puntos finales: duros (indudables), blandos (opinables), combinados

• Resultados

Primero lo primero: el Titulo. El título expresa la pregunta que se ha planteado el trabajo o en otras instancias su principal hallazgo. Aquí han sido mesurados y simplemente enuncian: Implantación transcateter de válvula aórtica para estenosis aórtica en pacientes que no podían ser sometidos a cirugia. Lo primero, obviamente, es preguntarnos si el tema nos interesa.

En este caso, el título enuncia un problema muy importante en el manejo de aquellos pacientes sintomáticos por estenosis aórtica y que tienen contraindicaciones, debido a su alto riesgo, para realizar la cirugía de reemplazo valvular; ¿podría ser este método endovascular mejor que el tratamiento conservador?; único posible hasta ese momento.

Dada la importancia del tema podemos pasar a leer las conclusiones del abstract. Esto nos dirá si vale la pena leer todos los datos del mismo (si las conclusiones son interesantes) o simplemente saltearlo (si son imprecisas o muy negativas).

Estudio positivo o negativo
En este caso vemos que las conclusiones son claramente positivas, en el sentido que existió una reducción significativa del riesgo con este tratamiento endovascular (TAVI) en la muerte de cualquier causa y en el punto final combinado de muerte por cualquier causa u hospitalización repetida y también en los síntomas.

Nos disponemos entonces a leer el abstract con detenimiento y tratar de extraerle el mayor jugo posible. Ya sabemos que se trata de un estudio positivo (el resultado favoreció la hipótesis del estudio). Uno de los primeros problemas a considerar en los estudios positivos es si el estudio es grande o pequeño.

Estudio grande o pequeño
El número de pacientes es crucial para interpretar el resultado.

Si el estudio es pequeño y el resultado es positivo, esto debe ser considerado sólo como una nueva hipótesis para ser desarrollada en el futuro.

Existe la posibilidad de que sea un falso positivo. ¿Por qué?

Siempre debemos pensar que existen muchos grupos interrogando el mismo problema en sus respectivas instituciones, y que sólo continúan los estudios o los publican aquellos cuyo resultado es favorable. Si comenzamos a investigar un tema en nuestra institución y en los primeros 80 pacientes vemos que no nos va bien, lo habitual es que pasemos a otra línea y los datos queden en el cajón. Si nos va muy bien, continuaremos hasta digamos 200 pacientes y, si alcanzamos significación, intentaremos y lograremos publicarlo.

¿Por qué se publican estudios positivos pequeños si sus resultados no son totalmente confiables? 

Porque las revistas prefieren buenas a malas noticias científicas, y porque un hallazgo siempre es válido aunque sea por azar, mientras que la falta de hallazgo puede sugerir que el método es inadecuado. Esto es lo que se denomina Sesgo de Publicación (siempre aparecerán publicados más estudios pequeños positivos que negativos).

Los años siguientes confirman la positividad o lamentablemente en la mayoría de los casos la descartarán cuando se intentan confirmar los resultados inicialmente positivos en estudios grandes. Un ejemplo son los numerosos trombolíticos que superan a la tPA en estudios chicos fisiopatológicos, mejoran la permeabilidad angiográfica, y cuando se ensayan en miles de pacientes son iguales o inferiores.

 

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