Manejo del dolor abdominal recurrente en niños

El dolor abdominal es un síntoma común en niños. En realidad, los episodios breves y autolimitados de dolor abdominal sin causa patológica podrían considerarse normales en los niños sanos.

Para el médico clínico, el dolor abdominal recurrente (DAR) presenta ciertos desafíos particulares. Es una causa de gran ansiedad en los niños y sus familias. Muchos adultos asocian el dolor abdominal  con diagnósticos graves como apendicitis aguda o procesos gastrointestinales malignos. Por lo tanto, hay cierta tensión (a menudo no verbalizada) entre el médico y la familia con respecto a la necesidad de encontrar una causa física del dolor. El examen físico generalmente es normal. El laboratorio y los estudios por imágenes son generalmente útiles para excluir causas orgánicas y dar seguridad, más que para determinar la causa del dolor.

Surgen futuros desafíos por la gran cantidad de clínicos que están involucrados en el cuidado  de los niños. Los chicos con DAR pueden presentarse al médico generalista, en el servicio de emergencia, o con el médico o el enfermero de la escuela, y puede ser referido a un pediatra general o comunitario, a un gastroenterólogo infantil, a un nutricionista, a un alergista, a un psiquiatra o a un psicólogo. Cada uno de ellos puede tener una perspectiva diferente de los niños con DAR. La naturaleza prolongada de esta condición lleva a que los chicos sean atendidos por diferentes médicos, y pueden recibir indicaciones contradictorias.

Epidemiología  
El dolor abdominal recurrente se define como 2 o más episodios de dolor abdominal en un período de 3 meses lo suficientemente importantes como para interferir con la actividad normal. Esta definición se remonta a los escritos iniciales de Apley en 1958. Hay una amplia variación en la prevalencia estimada de esta condición. Esta variación puede explicarse por las diferentes técnicas de muestreo y las tasas variables auto-referidas. Resulta razonable una estimación del 7-10%.

El DAR es más común en chicos en edad escolar. El pico de incidencia parecería ser entre los 5 y los 8 años, con un segundo pico en la adolescencia.  Algunos estudios sugieren una incidencia ligeramente mayor en niñas.

Etiología
El DAR es un síntoma, no una enfermedad. En la gran mayoría de los casos no se encuentra una causa patológica identificable. Hay muchas condiciones raras o infrecuentes que pueden presentarse con DAR, y es imposible proveer una lista exhaustiva. En muchas de estas enfermedades habría otros síntomas acompañantes que indicarían el diagnóstico.

Las características que apuntan a una causa patológica identificable subyacente del DAR son:

• Sitio inusual del dolor, por ejemplo cuadrante superior derecho, fosa ilíaca
• Patrón inusual del dolor, por ejemplo dolor persistente que empeora
• Pérdida de peso
• Fiebre y/o síntomas sistémicos mayores
• Diarrea crónica y/o sangre en materia fecal

Los pacientes que presentan estas características llamadas “banderas rojas” deberían ser investigados exhaustivamente en busca de una causa patológica subyacente. Los pacientes que no presentan estas características tienen alta probabilidad de tener un trastorno gastrointestinal funcional (TGIF).

Los síntomas de TGIF a menudo presentan un patrón reconocible particular. Estos están caracterizados por los criterios diagnósticos Rome III.  Los trastornos se dividen en los siguientes grupos:

•  A: Trastornos esofágicos funcionales
•  B: Trastornos gastroduodenales funcionales
•  C: Trastornos intestinales funcionales
•  D: Síndrome de dolor abdominal funcional
•  E: Trastornos funcionales de la vesícula biliar y esfínter de Oddi
•  F: Trastornos funcionales ano-rectales
•  G: Trastornos GI funcionales de la infancia: lactantes/niños pequeños
•  H: Trastornos GI funcionales de la infancia: niños/adolescentes

Las categorías más relevantes para la práctica pediátrica son la G y la H, aunque en los adolescentes hay algún entrecruzamiento con el patrón de síntomas de los adultos. El alcance de esta revisión no abarca los trastornos funcionales de los bebés como el cólico del lactante o la constipación infantil funcional, centrándose en los trastornos que causan DAR en niños y adolescentes.

Estos son:

• Dispepsia funcional
Todos los siguientes, por lo menos una vez por semana por al menos 2 meses:

Dolor persistente o recurrente o malestar focalizado en hemiabdomen superior (sobre el ombligo).
Que no cede al defecar o no está asociado con cambios en la frecuencia o forma de la materia fecal (por ejemplo, que no tenga síndrome de colon irritable).

Que no tenga evidencia de un proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.

• Síndrome de intestino irritable
Dos de los siguientes, por lo menos una vez por semana por al menos 2 meses:

Malestar abdominal o dolor asociado con dos o más de los siguientes por lo menos el 25% del tiempo.
Aumenta al defecar.
Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
Comienzo asociado con un cambio en la forma (apariencia) de la materia fecal.
Que no tenga evidencia de un proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.

• Migraña abdominal
Todos los siguientes, dos o más veces en un período de 12 meses.
Episodios de dolor periumbilical agudo e intenso por al menos 1 hora.
Intervalos de salud habitual de semanas a meses.
El dolor interfiere con las actividades normales.
Anorexia
Nauseas
Vómitos
Cefalea
Fotofobia
Palidez
Que no tenga evidencia de un proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.

• Dolor abdominal funcional de la infancia
Todos los siguientes por lo menos una vez por semana por al menos 2 meses:
Dolor abdominal episódico o continuo.
Criterios insuficientes para otros TGIFs.
Que no tenga evidencia de un proceso inflamatorio, anatómico, metabólico o neoplásico que explique los síntomas.

• Síndrome de dolor abdominal de la infancia
Que cumpla los criterios de dolor abdominal funcional de la infancia más uno o más de los siguientes:
Alguna pérdida de las funciones diarias
Síntomas somáticos adicionales como cefalea, dolor de miembros, o dificultad para dormir.

Manejo inicial

Historia
Debe realizarse una historia clínica focalizada. Esta debe dilucidar la naturaleza del dolor, sitio e irradiación, frecuencia y duración de los ataques, síntomas asociados, disparadores, factores que agravan o calman el dolor, y la exploración de la salud en general. Debe identificarse en esta etapa el entorno social y familiar. Deberán explorarse los efectos del dolor en las actividades diarias, incluyendo el ausentismo escolar y la falta de participación en las actividades recreativas habituales. Debe buscarse una historia familiar de dolor abdominal recurrente y otros síndromes de dolor recurrente (por ejemplo, cefaleas, migrañas).

Examen físico
Es importante realizar un examen físico completo en la primera consulta. Se deberá constatar el estado nutricional del niño (peso, piel, pelo, uñas, palidez) y cualquier signo de enfermedad aguda (taquicardia, taquipnea, deshidratación). El examen abdominal debe incluir una palpación superficial para determinar tensión, y una palpación profunda para determinar masas.

Esto es útil para establecer si el niño experimenta dolor en el momento del examen físico. Un niño que refiere dolor (y a menudo tensión central) en el momento de la evaluación, pero que no tiene rigidez abdominal, está activo y se moviliza, y en el cual se puede realizar la palpación profunda con distracción, es más probable que tenga un TGIF que una causa orgánica de dolor.

Paradójicamente, un chico con TGIF puede parecer que tiene comportamientos de dolor extremo, retorciéndose y llorando con dolor. A menudo se constata que estos comportamientos se incrementan con la presencia de los padres o de los médicos.  Los chicos con causas orgánicas de dolor tienden a permanecer acostados, y toleran la palpación pero con evidencia de malestar (cara de dolor, sacan la mano que palpa, tensionan la pared abdominal).

Se puede obtener información al observar como el chico se mueve en el consultorio, como se acomoda en la camilla, si se puede sentar o acostar con facilidad, y como se comporta en la sala de espera.

Diagnósticos diferenciales
A esta altura los clínicos deberían poder formular una diagnóstico diferencial, y determinar la posibilidad de un TGIF o causas orgánicas de dolor. Si se identificó alguna bandera roja o hay posibilidad de una causa orgánica de dolor, debería investigarse la causa en forma urgente.

Discusión con el niño y la familia
Si no hay banderas rojas, y con hallazgos que sugieren TGIF como diagnóstico más probable, los clínicos deberían comenzar el proceso de informar al niño y a la familia sobre el diagnóstico. Esta es una parte importante del proceso terapéutico. Se deberá explicar que no todos los dolores abdominales son marcadores de enfermedad subyacente, y que en la mayoría de los niños con dolor abdominal recurrente, no se encuentra causa orgánica. Las siguientes son formas útiles de decirlo:

“Algunas veces nuestros cuerpos nos hacen sentir dolor para decirnos que hay algo mal, como una pierna rota o un ataque cardíaco. Pero a veces sentimos dolor sin que haya algo mal, como un dolor de cabeza o un dolor de espalda al final de un largo día. Por razones que no entendemos completamente, los chicos tienen una tendencia particular a tener dolor abdominal aún cuando no hay nada mal por dentro.  Como tu médico me aseguraré que no haya nada malo, y veré que puedo hacer para que los dolores se vayan, y como enfrentarlos cuando aparezcan.”

Esto plantea la escena de que no se encuentra causa subyacente, sin menospreciar el dolor ni diciendo implícitamente que “todo está en la cabeza”. Esto le reafirma al niño y a la familia que sus síntomas son reales y que están siendo tomados en serio.

Estudios
No son necesarios estudios en un niño sin banderas rojas y con síntomas que encajan claramente en una de las categorías de TGIF. Sin embargo, los estudios a menudo sirven para reafirmar al médico que no hay patología orgánica, y para reafirmar a la familia que se está haciendo todo para buscar la causa subyacente. Es importante no sobre-investigar, y deben tenerse en cuenta  los potenciales efectos perjudiciales de los estudios invasivos.

Pueden tenerse en cuenta los siguientes estudios básicos  en chicos con DAR persistente

•  Análisis de orina, microscopía y urocultivo
•  Recuento de sangre completo
•  Función hepática
•  Proteína C reactiva (PCR) y/o eritrosedimentación (ERS)

Estos estudios, junto con la historia clínica y el examen físico, serían adecuados para identificar la gran mayoría de las enfermedades orgánicas subyacentes.

Se indicarán más estudios, basados en los casos particulares. Deben considerarse los riesgos relativos y los beneficios de cada análisis.

• Pesquisa de anticuerpos de celiaquía
Están indicados si hay palidez, pérdida de peso, cambio en la frecuencia o en la forma de la materia fecal, anemia microcítica, historia familiar de enfermedad celíaca, o una clara relación entre los síntomas y la ingesta de productos con trigo (y la resolución de los síntomas cuando se excluyen estos productos de la dieta).
 
• Ecografía abdominal y pélvica
Una ecografía abdominal jugaría un rol terapéutico importante en reasegurar al niño y a la familia la ausencia de una enfermedad orgánica seria subyacente. En la mayoría de los niños con DAR la ecografía será normal. La baja incidencia de ecografías anormales podrían llevar a los radiólogos a pensar que la ecografía no está indicada. Sin embargo, una ecografía normal a menudo es un paso útil para avanzar en el manejo del niño.  
 
• Radiografía simple de abdomen
Una Rx simple de abdomen es un estudio muy poco útil. Puede mostrar un megarecto en caso de constipación severa de la infancia, y podría infrecuentemente mostrar otras patologías raras como piedras o calcificaciones dentro de una masa. Expone al niño a una dosis significativa de radiación y es infrecuente que provea más información que la que suministra la ecografía. La radiografía no es necesaria para diagnosticar constipación infantil.
 
• Prueba de Helicobacter pylori
La infección gástrica por H. pylori puede identificarse con la prueba de urea marcada con carbono espirado o la prueba del antígeno en la materia fecal. Las pruebas serológicas son menos útiles. Tienen una alta sensibilidad pero baja especificidad, lo que lleva a resultados falsos positivos. La serología no distingue entre infección actual o pasada.

La relación entre la infección por H. pylori y el DAR en la infancia no es clara. Las pruebas deberían reservarse para los chicos con síntomas de inflamación del tracto GI superior como dolor epigástrico luego de comer. Habiendo detectado H. pylori en alguna prueba, es difícil de argumentar que no debe tratarse activamente. Sin embargo, debe tenerse en mente que la erradicación del H. pylori puede no resolver los síntomas del DAR.
 
• Imágenes del aparato GI superior, endoscopía y biopsia
Las pruebas invasivas con radiología con contraste, endoscopía y biopsia se deberían reservar para los niños con síntomas claros sugestivos de gastritis que no resolvieron con el manejo médico simple, o si está indicado por tener otras pruebas positivas, por ejemplo anticuerpos de enfermedad celíaca.