Irrigación vs. sólo aspiración durante la apendicectomía laparoscópica por apendicitis perforada

Introducción

El debate sobre la eficacia de la irrigación peritoneal o lavado en el escenario de una peritonitis es de larga data. El lavado peritoneal fue inicialmente recomendado en la literatura en un reporte de 1907, que recomendaba a los cirujanos verter agua salada en todos los recesos [1]. Años después, otro reporte sugirió que debían añadirse antibióticos a la irrigación [2]. Las publicaciones apoyando la utilidad de la irrigación peritoneal durante la apendicectomia por apendicitis perforada comenzaron a aparecer en la literatura hace más de 3 décadas atrás [3-5]. No obstante, en un libro de texto publicado para la misma época, Maingot [6] establecía que: “La irrigación de la cavidad peritoneal con propósitos de limpieza, en mi opinión, no está justificada nunca”. A pesar de la multitud de estudios intentando evaluar este tema, el debate ha continuado hasta el punto que los cirujanos o recomiendan la irrigación o la condenan. La literatura sobre esta cuestión se originó la era de la cirugía abierta y no ha habido ensayos prospectivos en niños para evaluar el efecto de la irrigación salina durante la apendicectomía laparoscópica por apendicitis perforada. Por lo tanto, los autores de este trabajo realizaron este ensayo prospectivo y randomizado en niños con apendicitis perforada.

Métodos

Se obtuvo la aprobación del comité de revisión institucional (IRB N° 08 11-181) antes de enrolar a los pacientes en este estudio. Los niños fueron seguidamente enrolados después de obtener el permiso de su guardián legal. El proceso de enrolamiento ocurrió antes de la operación, para aquellos en los que se sospechaba una apendicitis perforada. Los formularios de permiso y el proceso de consentimiento fueron auditados por el IRB sobre una base continua. El estudio fue registrado en clinicaltrials.gov al comienzo del enrolamiento (NCT00981136).

Participantes
La población en estudio consistió en niños menores de 18 años en los que se halló que tenían una apendicitis perforada. La perforación fue definida como un orificio en el apéndice o un fecalito en el abdomen [7].

Intervenciones
Todas las operaciones fueron realizadas por uno de los 7 cirujanos de planta de la institución de acuerdo a la programación de guardia. En todos los casos se realizó un abordaje laparoscópico estandarizado con 3 puertos (usando un puerto de 12 mm colocado a través del ombligo a través de una incisión transumbilical orientada verticalmente, con 2 puertos adicionales de 5 mm en el abdomen inferior izquierdo). El apéndice y el mesoapéndice fueron seccionados con una engrampadora y el apéndice fue removido a través de la cánula de 12 mm, dejando usualmente el puerto en su lugar. Cuando el apéndice era muy grande para atravesar el puerto, se empleó una bolsa descartable para removerlo.

Si el paciente estaba randomizado para irrigación, se colocó una bolsa de 1 litro de solución salina normal en el dispositivo de irrigación. Se requirió un mínimo de 500 ml de solución salina sin un volumen máximo límite. No se les dio a los cirujanos instrucciones sobre el estilo o la extensión de la irrigación, para incorporar el rango de práctica entre los cirujanos por generalización. En el grupo con aspiración solamente, se usó el dispositivo de succión/irrigación, sólo para aspiración. Se usó el mismo modelo de equipo de succión/aspiración en todos los casos.

La aponeurosis umbilical fue cerrada con sutura 0 de poliglactina en todos los casos y la piel del ombligo fue aproximada con puntos separados de catgut simple 5-0. Los sitios extraumbilicales fueron típicamente cerrados con una sutura simple subdérmica de poliglactina. Se aplicó una curación umbilical usando una pieza de gasa colocada dentro del ombligo y cubierta con un apósito oclusivo. Las incisiones extraumbilicales fueron cubiertas con Steri-strips (3M Corp, St. Paul, MN).

Tamaño de la muestra
Se trató de un ensayo con diseño definitivo usando el absceso postoperatorio como la variable de resultado primario. La tasa acumulativa de abscesos de los autores, bajo el protocolo existente, era del 18%. El delta fue un cambio en la tasa de abscesos a 35% o de 1 en 3. Utilizando un poder estadístico de 0,80 y un α de 0,05 en un modelo d 2 colas, se estableció el tamaño de la muestra en 220 pacientes.

Asignación
Se utilizó una unidad individual de randomización generada por computadora, en una secuencia no estratificada, en bloques de 10. Después de obtener el consentimiento para el enrolamiento en el estudio, la secuencia de randomización fue accesada para identificar el siguiente lote. Los cirujanos no habían obtenido el consentimiento y estaban ciegos para la asignación a través de todo el proceso de enrolamiento. Todos los datos fueron analizados sobre una base de intención de tratamiento y los pacientes permanecieron en el grupo asignado. Los cirujanos no estaban ciegos durante la evolución postoperatoria.

Protocolo
Todos los pacientes recibieron una dosis de 50 mg/kg de ceftriaxona (dosis máxima 2 gr) y 30 mg/kg de metronidazol (dosis máxima 1 g), antes de la operación [8,9]. Se continuó postoperatoriamente con una dosis diaria de ceftriaxona y metronidazol, de acuerdo con el protocolo de un ensayo previo de los autores, comparando un tratamiento completo de antibióticos endovenosos con una combinación de antibióticos endovenosos y orales [9]. Brevemente, a los pacientes se les permitió la oportunidad de tomar un régimen de antibióticos orales (amoxicilina/clavulanato) en casa hasta completar un tratamiento de 7 días, cuando toleraban una dieta regular antes del 5º día. Se obtuvo un recuento de glóbulos blancos para evaluar la persistencia de la leucocitosis y la necesidad de seguir con la terapia antibiótica en curso, en aquellos pacientes que  permanecieron en el hospital por 5 días. La resucitación con fluido fue, en todos los casos, con solución salina normal, eliminando así el tema de la precipitación con el uso de solución de ringer lactato conteniendo calcio, cuando se usa la ceftriaxona.

A todos los pacientes se les colocaron catéteres urinarios y el dolor fue controlado con analgesia manejada por el paciente o enfermería. No se emplearon sondas nasogástricas [10]. A todos los pacientes se les permitió una dieta con líquidos claros con el retorno de la función intestinal y la dieta fue avanzada según tolerancia. No se les dio ranitidina a los pacientes y la dinefilhidramina se empleó sólo para reacciones alérgicas.

Análisis estadístico
Todos los datos fueron recolectados prospectivamente por una única persona, que no tenía un papel en la atención clínica. Las variables continuas fueron comparadas usando una prueba de t de dos colas con muestra independiente. Las variables discretas fueron analizadas con la prueba exacta de Fisher de dos colas, con corrección de Yates, de ser apropiado. La significación fue definida como P ≤ 0,05.

Resultados

Desde diciembre de 2008 hasta julio de 2011, se enrolaron 220 pacientes en el estudio. Hubo un adicional de 87 pacientes que consintieron pero que seguidamente no calificaron, porque no se encontró la perforación durante la operación.

Características de los pacientes
Las características de los pacientes se delinean en la Tabla 1. No hubo diferencias en edad, peso, percentilo del índice de masa corporal, distribución por sexo, duración de los síntomas, recuento de leucocitos o temperatura entre los 2 grupos.

• TABLA 1: Características de los pacientes al momento de la operación

Operación
La media del volumen de irrigación empleado fue de 867 ± 327 mL (500-2000 mL). Hubo un paciente en el grupo sólo con aspiración en donde se consideró que requería irrigación para completar la operación. No se convirtió ninguna operación y no hubo complicaciones intraoperatorias mayores.

Resultados
El seguimiento postoperatorio temprano a las 2 a 4 semanas, con citación clínica o telefónicamente, estuvo disponible en todos los pacientes. Los resultados son listados en la Tabla 2. No hubo diferencias en la tasa de abscesos, que fue del 19,1% sólo con aspiración y del 18,3% con irrigación (P = 1,0). No hubo diferencias en el momento de comienzo de la dieta con líquidos claros, en el avance a una dieta regular o en el egreso hospitalario. Tampoco hubo diferencias en las temperaturas máximas medias diarias.