Tuberculosis Infantil

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Introducción:

La implementación generalizada de la estrategia de tratamiento breve bajo observación directa (conocida como DOTS) durante la década de 1990 dio lugar a un mejor control global de la tuberculosis. Sin embargo, su eficacia ha sido limitada en las áreas donde prevalecen la pobreza y la infección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o la tuberculosis resistente a los fármacos, y el énfasis en una baciloscopía positiva como criterio diagnóstico actualmente excluye de la atención a la mayoría de los niños.

La tuberculosis sigue siendo una causa importante, pero frecuentemente no reconocida, de enfermedad y muerte en los niños de zonas donde la enfermedad es endémica; la prestación de servicios en esas zonas se ve obstaculizada por la ausencia de estrategias pragmáticas para guiar su diagnóstico y manejo. Este artículo proporciona una breve descripción de los principios básicos, las controversias actuales, y los recientes avances relacionados con el cuidado de los niños con tuberculosis, con énfasis en la enfermedad intratorácica.

Carga de enfermedad y cambios epidemiológicos recientes

La pobre determinación y notificación de los casos de tuberculosis dificulta la estimación precisa de la carga global de enfermedad en los niños. Entre los 4.452.860 nuevos casos reportados en el 2010 por los 22 países con mayor carga de enfermedad por tuberculosis, sólo 157.135, o el 3,5% (rango 0,1 a 15), se produjeron en niños. Las mejores estimaciones sugieren que los niños (definidos como personas menores de 15 años de edad) representan aproximadamente el 11% de la carga de enfermedad por tuberculosis, lo que sugiere que algo más de 332.000 casos de tuberculosis infantil no fueron diagnosticados o declarados en estos países.

A pesar de que el sobrediagnóstico puede ocurrir, el subdiagnóstico es la regla en la mayoría de las zonas donde hay una alta carga de enfermedad y donde los niños con tuberculosis pueden tener acceso a los servicios sólo a través de los hospitales de referencia.

El problema de la falta de diagnóstico en los niños es ilustrado por el bajo número de casos pediátricos reportados en cuatro países con una alta carga de enfermedad, donde se esperarían tasas superiores al 10% de todos los casos reportados: Rusia, 0,8%, India, 1,1%, Nigeria, 1,4%, y Brasil, 3.5%. En áreas como América del Norte y Europa Occidental, donde existe una mínima transmisión interna y un suministro rutinario de profilaxis post-exposición, se ve afectada una menor proporción de niños, y la mayoría de los casos de tuberculosis infantil ocurren en poblaciones inmigrantes.

La coinfección con el VIH ha tenido un importante efecto epidemiológico, especialmente en el África subsahariana. Aparte de que lleva a un aumento en el número absoluto de pacientes con  tuberculosis, ha inducido un cambio marcado en la edad y el sexo de los pacientes hacia las mujeres jóvenes en edad fértil. El efecto de este cambio demográfico puede observarse en los altos índices de exposición a la tuberculosis entre los niños nacidos de madres infectadas por el VIH y en las altas tasas de tuberculosis entre los lactantes infectados por el virus. El inicio temprano de la terapia antirretroviral es la intervención más importante para la reducción de la mortalidad global y del riesgo de tuberculosis entre los niños infectados por el VIH, proporcionando el tratamiento preventivo con isoniazida un beneficio adicional.

La aparición de la tuberculosis fármaco-resistente plantea una gran amenaza para el control mundial de esta enfermedad. La complacencia inicial para abordar el problema fue influenciada por estudios que indicaban que la adquisición de resistencia a la isoniazida reducía la patogenicidad de la cepa. Sin embargo, el desarrollo de tuberculosis multirresistente (que se caracteriza por la resistencia a isoniazida y rifampicina) en los niños expuestos a personas con tuberculosis fármaco-resistente, así como su diseminación clonal en los sistemas penitenciarios de Nueva York y Rusia, han proporcionado evidencia clínica de la transmisibilidad de las cepas multirresistentes.

Una prueba adicional fue proporcionada por un brote explosivo y amplio de tuberculosis fármaco-resistente (bacterias multirresistentes con resistencia adicional a fluoroquinolonas y a un agente inyectable de segunda línea) en pacientes con infección por el VIH en el sur de África. Aunque la incidencia de la tuberculosis fármaco-resistente en los niños es desconocida, los casos pediátricos proporcionan un valioso punto de vista epidemiológico, ya que reflejan la transmisión constante dentro de las comunidades.

En los lugares donde las tasas de tuberculosis fármaco-resistente en niños han sido controladas, las tasas entre los mismos fueron similares a las de los adultos de la misma comunidad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que en 2008, 3,6% de los casos incidentes de tuberculosis a nivel mundial eran de tipo multirresistente o extensivamente resistentes a los fármacos, lo que sugiere que hubo una carga similar de este tipo de enfermedad entre los niños.

Historia natural de la enfermedad

Se requiere la comprensión de la historia natural de la tuberculosis para apreciar tanto las variaciones en la susceptibilidad a la enfermedad como el amplio espectro de manifestaciones clínicas observadas en los niños. Las descripciones minuciosas de la tuberculosis en la literatura publicada antes de la introducción de la quimioterapia proporcionan información valiosa sobre la secuencia de eventos que sigue a la infección primaria con Mycobacterium tuberculosis (tabla 1).  Una observación importante documentada en estos estudios previos fue la presencia de adenopatías hiliares transitorias, e incluso la excreción de M. tuberculosis, en niños que nunca habían tenido progresión a enfermedad. Este hecho plantea un problema importante en la definición de caso para los estudios, por ejemplo, los de eficacia de vacunas, que utilizan estrategias activas de hallazgo de casos en poblaciones de niños asintomáticos que han sido expuestos a  personas con enfermedades infecciosas. La formulación reciente de un consenso internacional sobre normas de referencia y metodología uniforme de la investigación debería facilitar el progreso.

La secuencia de acontecimientos que sigue a la reinfección (que es común en las zonas donde la tuberculosis es endémica) permanece pobremente definida. En los casos de tuberculosis recurrente, la tipificación de la cepa permite diferenciar la recaída de la reinfección, pero no puede ser utilizada para cuantificar el riesgo de reinfección. El análisis de datos compuestos sugiere que existe una reducción del 79% en el riesgo de progresión de la enfermedad entre adultos inmunocompetentes previamente infectados en comparación con adultos no infectados anteriormente después de la documentación de exposición; sin embargo, la contribución epidémica hecha por la reinfección depende de la frecuencia de su ocurrencia en un medio ambiente en particular.

Es importante diferenciar la infección de la enfermedad, ya que la infección es un evento común y los enfoques para el manejo de las dos condiciones son muy diferentes. La progresión de la enfermedad suele manifestarse por síntomas persistentes, que no remiten, aunque la tasa de progresión es variable. En la gran mayoría de los casos (> 90%), la enfermedad se produce en el plazo de 1 año después de la infección primaria, teniendo los niños más pequeños un mayor riesgo de progresión. El perfil de riesgo es bimodal, con los adolescentes presentando un mayor riesgo. La exploración de los mecanismos subyacentes al aumento del riesgo y al cambio repentino en el fenotipo hacia la enfermedad cavitaria de tipo adulto que ocurre con el inicio de la pubertad debería proporcionar nuevos conocimientos sobre la inmunopatogénesis de la tuberculosis.

Métodos de diagnóstico

Los niños suelen ser evaluados para tuberculosis después de presentar signos o síntomas  sugestivos de enfermedad (hallazgo pasivo de casos) o como resultado de la investigación de contactos o de detección de rutina ante inmigración (búsqueda activa de casos). La presentación clínica de los niños cuya infección es detectada a través de la búsqueda activa de casos difiere de la de niños cuya infección se detecta de forma pasiva, teniendo el primer grupo a menudo infección pero no enfermedad o teniendo enfermedad en una fase muy temprana. Entre los niños en los que se detecta infección por M. tuberculosis, los niños pequeños y aquellos con exposición reciente se encuentran en mayor riesgo de progresión de la enfermedad. El conocimiento de la situación del niño respecto a la probabilidad de exposición cambia la probabilidad pre-prueba de la enfermedad y el valor predictivo positivo de las investigaciones subsecuentes.

Tabla 1. Síndromes clínicos asociados con Tuberculosis en niños* (Ver Tabla)

Evaluación Clínica
Tener una historia clínica detallada del paciente es esencial para explorar la naturaleza de la exposición y para caracterizar los síntomas con precisión. La diversidad de la presentación clínica y la naturaleza no específica de la mayoría de los síntomas complican el diagnóstico. Los síntomas constitucionales a menudo incluyen retraso del crecimiento (desviación con respecto a la trayectoria esperada de la curva de crecimiento) y apatía; se observa menos frecuentemente fiebre intermitente o de bajo grado.

Con el compromiso de las vías respiratorias, el síntoma habitual de  presentación es la tos o agitación persistente, que no remite y que no responde al tratamiento para posibles causas alternativas. Los signos clínicos son a menudo sutiles, y no se ha validado adecuadamente ningún sistema de puntuación diagnóstica; la sensibilidad y especificidad de los métodos de diagnóstico clínico para la tuberculosis son particularmente deficientes en los niños con infección por VIH.

Estudios por imágenes
En la práctica clínica, la radiografía de tórax es uno de los estudios diagnósticos más útiles. Debe obtenerse tanto una vista frontal como lateral, ya que la vista lateral ayuda en la evaluación del mediastino y las áreas hiliares. Los hallazgos radiográficos varían, pero la presencia de adenopatía hiliar pronunciada, con o sin compresión de las vías respiratorias, es altamente sugestiva de  tuberculosis. La Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias recopiló en un atlas casos ilustrativos. Desafortunadamente, la calidad técnica de las radiografías obtenidas en las zonas donde la tuberculosis es endémica es a menudo pobre, o no cuentan con la disponibilidad para realizarlas.

La ecografía es útil para confirmar la presencia de derrame pericárdico o pleural y de linfadenopatías abdominales. La tomografía computarizada (TC) de alta resolución ofrece una excelente visualización anatómica, pero debido a su alto costo y al alto nivel de radiación al que se expone al paciente, en comparación con otros estudios por imágenes, debe reservarse para los casos complicados. Tanto la TC como la resonancia magnética nuclear (RMN) son particularmente útiles en la visualización de los efectos intracraneales de la enfermedad, aunque la RMN es más sensible a la detección de lesiones del tronco cerebral y de defectos de perfusión tempranos en pacientes con meningitis tuberculosa, y también permite una mejor evaluación de la columna vertebral y de los tejidos blandos.

Estudios de laboratorio
La Tabla 2 proporciona una visión general de los exámenes de laboratorio utilizados en el diagnóstico de la tuberculosis. El examen microscópico de las muestras de esputo es la piedra angular del diagnóstico en la mayoría de los países, pero su utilidad es limitada en niños pequeños con enfermedad paucibacilar que no son capaces de expectorar. Tanto la prueba cutánea de la tuberculina como la de liberación de interferón-γ fallan en diferenciar la infección por M. tuberculosis de la enfermedad activa. La OMS recomienda que el estudio con interferón no sea utilizado en lugar de la prueba cutánea de tuberculina, aunque las dos pruebas pueden ser complementarias, mejorando la sensibilidad o especificidad de la evaluación en circunstancias clínicas específicas.

La recolección de muestras de esputo producidas de forma espontánea en los niños pequeños es problemática; la inducción del esputo y la aspiración gástrica (con o sin aspiración laringofaríngea) son métodos alternativos factibles de recolección. La "prueba del hilo" (que implica el uso de un hilo de nylon esofagogastroduodenal que puede absorber el esputo ingerido) funciona bien en adultos con infección por VIH que tienen poca expectoración, y los resultados preliminares de las pruebas en niños parecen promisorios. La biopsia por aspiración con aguja fina es muy útil en los niños con una masa ganglionar periférica.

Tabla 2. Estudios diagnósticos para tuberculosis en niños* (Ver Tabla)