Guía para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico

La Surviving Sepsis Campaign (SSC) es una iniciativa de la European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum (ISF) y la Society of Critical Care Medicine. Fue desarrollada para mejorar el manejo y el tratamiento de la sepsis. Sin embargo, el ISF se ha retirado oficialmente de la SSC, pero las otras dos instituciones continúan colaborando en el mantenimiento de este sitio web y la base de datos, de manera que todos los materiales asociados permanecen como recursos. Este esfuerzo global para reducir la muerte por sepsis no tiene precedentes.

Esta revisión no contiene los fundamentos o apéndices incluidos en la publicación primitiva. La guía SSC no cubre todos los aspectos del manejo de los pacientes graves y su aplicación debe ser suplementada por la mejor práctica utilizada y tratamientos específicos, según sea necesario.

Esteroides

► Considerar el uso de hidrocortisona para el shock séptico en adultos, cuando hay poca respuesta de la hipotensión al aporte adecuado del requerimiento de líquidos y vasopresores.

► No se recomienda la prueba de estimulación de ACTH para identificar al subgrupo de adultos con shock séptico que deben recibir hidrocortisona.

► La hidrocortisona es preferible a la dexametasona.

► La fludrocortisona (50 μg, oral, 1 vez/día) puede estar incluida como una alternativa a la hidrocortisona  por tener menor actividad mineralocorticoide.

► El tratamiento con corticoides se puede suspender una vez que no hay más necesidad de vasopresores.

♦ La dosis de hidrocortisona a utilizar es ≤300mg/día.

♦ No utilizar corticosteroides para el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock, a menos que lo requiera la historia endocrina del paciente o el antecedente de haber recibido corticosteroides.
 

Proteína activada humana recombinante (rhAPC)

♦ Considerar la rhAPC en los pacientes adultos con disfunción orgánica inducida por sepsis con riesgo clínico elevado de muerte (generalmente, APACHE II ≥25 o insuficiencia orgánica múltiple) si no hay contraindicaciones.

► La rhAPC no está indicada en los pacientes adultos con sepsis grave y riesgo de muerte bajo (APACHE II  <20 o insuficiencia de un órgano).
 

Administración de productos de la sangre

► Transfundir glóbulos rojos cuando la hemoglobina disminuye a <7,0 mg/dL (<70 g/L) para alcanzar una hemoglobina de 7,0–9,0 g/dL en los adultos. En circunstancias especiales puede ser necesario un nivel mayor de hemoglobina (por ej., isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, enfermedad cardíaca cianótica o acidosis láctica).

► No usar eritropoyetina para el tratamiento de la anemia por sepsis. La eritropoyetina puede usarse por otras razones aceptadas.

♦ No usar plasma fresco congelado para corregir las anormalidades bioquímicas de la coagulación, a menos que haya hemorragia o se planee hacer un procedimiento invasivo.

► No usar tratamiento antitrombina.

- Administrar plaquetas cuando el recuento es <5.000/ mm3 (5 X 109/L) independientemente del sangrado.

- El recuento  es de 5.000 a 30.000/ mm3 (5-30 X 109/L y hay riesgo importante de hemorragia.

- Se requiere un recuento de plaquetas ≥50.000/ mm3 para cirugía o procedimiento invasivos.
 

Lesión pulmonar aguda (LPA) inducida por ventilación mecánica en la sepsis

► Lograr un volumen tidal de 6mL/kg (esperado) del peso corporal en los pacientes con ALI/SDRA (síndrome distrés respiratorio del adulto).

► Lograr una presión meseta límite superior inicial ≤30 cm H2O.

► Considerar la distensibilidad de la pared torácica cuando se evalúa la presión meseta.

► Permitir que la PaCO2 aumente por encima de lo normal, si es necesario, para minimizar las presiones meseta y los volúmenes tidal.

► Se debe establecer la presión positiva del final de la espiración (PEEP) para evitar el colapso extenso del pulmón al final de la espiración.

► Considerar el uso de la posición prona para los pacientes con SDRA que requieren niveles potencialmente lesivos de FiO2, o de la presión meseta, siempre y cuando no se ponga en riesgo por el cambio de posición.