Su relación | 11 JUN 12

Infecciones virales múltiples y bronquiolitis

En este estudio los autores demostraron que la gravedad de la enfermedad en los niños con bronquiolitis no se asocia con la infección por múltiples virus.
Autor/a: H. Kim Brand, Ronald de Groot, Joep M. D. Galama, Marianne L. Brouwer, Karin Teuwen, Peter W. M. Hermans, Willem J. G. Melchers, and Adilia Warris Pediatr. Pulmonol. 2012 Apr; 47 (4): 393-400

Introducción

En los niños pequeños, la bronquiolitis es una presentación común de las infecciones virales del tracto respiratorio. El Virus Sincicial Respiratorio (VSR) es el virus identificado con más frecuencia con tasas de detección de hasta 40-85% en lactantes hospitalizados por infecciones respiratorias durante las epidemias de invierno. Cerca del 1-2% de los niños infectados por el VSR deben ser hospitalizados, de los cuales 11,6% requerirán cuidados intensivos. Otros virus que son frecuentemente detectados en niños pequeños con infección aguda del tracto respiratorio son: rinovirus (RV), metapneumovirus humano (hMPV), virus parainfluenza (PIV), virus de la influenza (IV), adenovirus (ADV), enterovirus (EV) y bocavirus humano (HBoV).

Los niños con bronquiolitis presentan una gran variabilidad en la gravedad de la enfermedad. Aunque la prematurez, las cardiopatías congénitas, la enfermedad pulmonar crónica y las inmunodificiencias son conocidos factores de riesgo para casos graves de infección por VSR, la mitad de los niños ingresados en una unidad de cuidados intensivos nacieron a término y sanos. Todavía no se entiende completamente por qué algunos niños desarrollan un curso más grave de la enfermedad que otros. Tanto factores del huésped como virales contribuyen a la patogénesis viral y la gravedad de la enfermedad es el resultado de una interacción dinámica entre estos factores.

El uso de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (TR-PCR) ha mejorado en gran medida la capacidad de diagnosticar las infecciones respiratorias virales. Los métodos basados en la  PCR son más sensibles que los métodos convencionales de detección como el cultivo viral y la detección de antígeno. Además, la TR-PCR ha permitido la identificación de los virus que son normalmente difíciles de detectar por métodos convencionales y ha permitido la detección simultánea de múltiples patógenos en una sola muestra.
Como resultado de esto último, la detección de la coinfección vírica en niños con infecciones del tracto respiratorio ha aumentado de 5 a 10% utilizando métodos convencionales a 10-30%. Sin embargo, las implicaciones clínicas de estas coinfecciones siguen sin estar claras. Algunos informes han sugerido que la infección con múltiples virus da lugar a una evolución más grave de la enfermedad, mientras que otros han descrito que la gravedad de la enfermedad no difiere entre las infecciones causadas por un virus o múltiples. Además, la presencia de virus en niños asintomáticos sugiere que una PCR viral positiva no indica necesariamente una relación causal.

En este estudio, el objetivo de los autores fue examinar si la infección con múltiples virus lleva a un aumento de la severidad de la enfermedad en niños pequeños con bronquiolitis. Por lo tanto, los autores estudiaron de forma prospectiva la asociación entre la detección de múltiples patógenos virales por TR-PCR y la gravedad de la enfermedad en niños pequeños con bronquiolitis durante tres temporadas consecutivas de invierno.

Métodos

Pacientes

Los niños menores de 2 años con síntomas clínicos de bronquiolitis que acudieron al departamento de emergencia o a los departamentos de pediatría del Centro Médico Radboud de la Universidad Nijmegenr o al Hospital Canisio Wilhelmina, Nijmegen, Países Bajos, se incluyeron prospectivamente entre noviembre y abril (temporada de invierno) en los años 2006-2009. La bronquiolitis se definió como una infección aguda de las vías respiratorias menores, caracterizada por un aumento del esfuerzo respiratorio (taquipnea y/o uso de los músculos respiratorios accesorios) y sibilancias espiratorias y/o crepitantes y/o apnea. Se recolectaron la historia clínica y los datos demográficos a partir de cuestionarios y registros médicos.

El estudio fue aprobado por el Comité de Investigaciones con Humanos del Centro Médico de la Universidad de Nijmegen y se obtuvo el consentimiento informado de todos los padres. Se recolectó un aspirado nasofaríngeo dentro de las 24 horas luego de la admisión y fue almacenado a -80˚C para la caracterización virológica. Los pacientes fueron clasificados en tres grupos diferentes en base a la severidad de la enfermedad. El grupo leve fue el de los niños sin hipoxia o sin problemas graves de alimentación. El grupo moderado incluyó niños que requirieron hospitalización para recibir oxígeno suplementario y/o alimentación nasogástrica. El oxígeno suplementario se administró con saturación de oxígeno por debajo de 93% medida por oximetría de pulso. Finalmente, los niños que requirieron ventilación mecánica fueron incluidos en el grupo grave.

Recolección de aspirados nasofaríngeos

Los aspirados nasofaríngeos se recogieron mediante la introducción de un catéter, conectado a un tubo de recolección y sistema de aspiración, a través de una de las narinas en la cavidad nasofaríngea. A continuación, se instiló 1,5 ml de solución salina en el catéter y, mientras se retiraba lentamente el catéter, el líquido nasofaríngeo fue aspirado en un tubo de recolección. Posteriormente, el catéter se lavó con 1 ml de solución salina y se añadió al líquido recolectado. Las muestras se enfriaron y se transportaron al laboratorio. El aspirado nasofaríngeo se centrifugó a 500g durante 10 minutos a 48˚C y el sobrenadante se congeló a -80˚C.

Detección viral en secreciones nasofaríngeas

Las muestras fueron analizadas por PCR múltiple como se describió anteriormente. En pocas palabras, luego de la descongelación, se extrajeron los ácidos nucleicos de cada muestra, utilizando el MagNA Pure LC y el MagNA Pure LC Total Nucleic Acid Isolation Kit (Roche Diagnostics, Almere, Países Bajos) de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Se utilizó un multiplex TR-PCR que contiene 15 diferentes patógenos virales. Este ensayo fue diseñado para la detección de genomas víricos específicos perteneciente a IV tipo A y B, coronavirus (CoV) 229E y OC43, hBoV, EV, AdV, Paraechovirus (PeV), PIV tipos 1-4, hMPV, RV, y VSR. Se incluyó en el estudio un control interno que consiste en Focino Herpesvirus (PhPV, IC ADN de control) y Virus de la Artritis Equina (EAV, IC ARN de control). El ARN fue transcrito a la inversa a cDNA utilizando el kit TaqMan Reverse Transcription Reagents (Applied Biosystems, Nieuwerkerk Ad Ijssel, países bajos) en una mezcla de reacción de 50 µl que contenía 20 µl de ácido nucleico aislado y hexámeros aleatorios como cebadores, de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Las PCRs se realizaron en el LightCycler 480 utilizando Sondas LightCycler 480 Master Mix (Roche Diagnostics). Se adquirieron sondas y cebadores validados de Diagenode (Liège, Bélgica) y se utilizaron de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Las condiciones de ciclado fueron 95˚C durante 5 minutos, seguido por 50 ciclos de 95˚C por 15 segundos y 55˚C durante 15 segundos y 72˚C durante 20 segundos. La cantidad de virus se registró semi-cuantitativamente en base al valor umbral del ciclo (valor Ct).

Análisis estadístico

Los valores se expresaron como porcentajes en las variables discretas/categóricas y como mediana y rango intercuartil (RIC) en las variables continuas. Como los datos no tenían una distribución normal, se realizaron pruebas de Kruskal-Wallis para comparar la edad, el peso de nacimiento, y la duración de los síntomas. Se utilizaron pruebas de Mann-Whitney para comparaciones individuales entre los pacientes leves, moderados y severos. Se realizaron pruebas de Chi-cuadrado para comparar los datos categóricos. Un valor de P de dos caras <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Fueron incluidos 142 niños. La edad media fue de 4,5 meses. La distribución por edad fue: 76 niños menores de 3 meses (54%), 25 entre 3 y 6 meses (18%), 27 entre 6 y 12 meses (19%), y 14 entre 1 y 2 años (10%). Los niños en el grupo de graves eran más jóvenes que los de los grupos leve y moderado (2,2 vs. 4,7 y 6,4 meses, respectivamente, P <0,001). Veintisiete niños (19%) tenían enfermedades subyacentes, de los cuales 18 (13%) nacieron prematuramente (definido por una edad gestacional de 35 semanas o menos) y 9 tenían una cardiopatía congénita (6%). La prematurez (27% vs. 6%; P=0,02) y el tabaquismo materno durante el embarazo (33% vs. 12%; P=0,01) fueron observados más frecuentemente en el grupo grave en comparación con el grupo moderado. Los pocos días de atención en el grupo grave pueden ser explicados por la menor edad en este grupo. No se encontraron otras diferencias significativas en los parámetros clínicos entre los grupos de pacientes.

En general, se detectaron 211 virus en 142 aspirados nasofaríngeos. En 4 de las 142 muestras (3%), no se detectaron virus. El virus más frecuentemente detectado fue el VSR en 104 muestras (73%), seguido por el RV, que estaba presente en 43 muestras (30%). Otros virus respiratorios se encontraron en menos del 10% del grupo total. El VSR se detectó con una frecuencia similar en los tres grupos de gravedad (71-75%), mientras que el RV se encontró en 41, 32 y 16% de los niños con enfermedad leve, moderada y severa, respectivamente.
Se encontró más de un virus en 58 de los 142 sujetos (41%). El VSR se detectó como una infección única en 61 de los sujetos con VSR positivo (59%), seguido por el hMPV que se detectó como un solo virus en respectivamente 56% de las muestras positivas para hMPV. El RV se detectó como un solo virus en 9 de los 43 sujetos con muestras para RV positivas (21%). Los otros virus fueron menos frecuentemente detectados como infecciones virales individuales, de los cuales el hBoV, PeV, y AdV se detectaron sólo en combinación con otros virus.

La infección con dos o más virus fue más frecuentemente encontrada en niños con enfermedad leve y moderada que en aquellos con enfermedad severa (56 y 44%, respectivamente, vs 19%; P=0,003). La infección con VSR y RV fue la combinación más común de virus, detectados en 24 de las 58 infecciones causadas por múltiples virus (41%), seguido por la combinación de AdV y VSR en 9 pacientes (16%).
Los niños con mono-infecciones por VSR eran más jóvenes (2 meses vs 5,6 y 5,4 meses; P=0,001) y sufrieron enfermedades más graves que los niños con infecciones por VSR y otros virus y los niños infectados por otros virus distintos al VSR. Los niños con mono-infecciones por VSR requirieron más a menudo ventilación mecánica en comparación con aquellos con VSR y uno o más de los otros virus (36% vs 14%; P=0,002). Hubo una tendencia a bajos valores de Ct, lo que implica una mayor carga viral, en las enfermedades más graves en niños con infecciones por VSR múltiples, pero no en niños con mono-infecciones por VSR.

Como las diferencias de edad entre los grupos pueden haber influido en los resultados de los autores, también se evaluó la asociación entre la gravedad de la enfermedad y la detección de múltiples virus en los niños con diagnóstico de bronquiolitis por VSR menores y mayores de 3 meses. Se observó prematurez más frecuentemente en niños infectados por VSR mayores de 3 meses que en los menores de 3 meses. Otros factores de riesgo no fueron diferentes entre estos dos grupos de edad. Los niños menores de 3 meses fueron con menor frecuencia infectados por múltiples virus en comparación con los niños mayores de 3 meses (25% vs 65%). En niños menores de 3 meses la gravedad de la enfermedad no se asoció con el número de virus detectados, mientras que en niños mayores de 3 meses se detectaron significativamente menos infecciones múltiples en el grupo grave en comparación con el grupo leve (33% vs 84%; P<0,01).

 

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