Inducción electiva del parto vs. manejo expectante

Introducción

En los países desarrollados, la inducción del parto se practica en aproximadamente el 20% de los embarazos, cuando se considera que su interrupción es ventajosa para la madre o el bebé y suele llevarse a cabo en los embarazos prolongados (>41 semanas de gestación), logrando un descenso de la mortalidad perinatal.

Como la mortalidad perinatal y el compromiso fetal aumentan progresivamente en las gestaciones >37 semanas, la inducción del parto entre las semanas 37 y 41 puede mejorar los resultados neonatales. Sin embargo, no se han hecho estudios o metaanálisis con una muestra de tamaño adecuado para examinar el efecto de la inducción del parto en ese período del embarazo.

Algunos estudios han sugerido que la inducción electiva del parto (la inducción del parto en ausencia de indicaciones médicas) después de la semana 37 de gestación se asocia con más intervenciones obstétricas, particularmente operaciones cesáreas.

Por el contrario, cuando la inducción del parto se hace después de la semana 37 por indicaciones médicas, como la hipertensión gestacional, el riesgo de resultados adversos maternos disminuye. Ninguno de los estudios previos ha tenido el poder de detectar los efectos de la inducción del parto en la mortalidad perinatal.

Se necesita más evidencia de los riesgos y beneficios de la inducción del parto para apoyar las decisiones acerca del manejo del embarazo. Cuando los resultados son poco frecuentes (como la muerte perinatal) es difícil hacer ensayos clínicos debido a que se requiere una muestra de gran tamaño. En este escenario epidemiológico, el análisis de la población de pacientes puede ser útil para identificar las asociaciones entre una intervención y un resultado.

Utilizando una base de datos validada, de una población no seleccionada de más de 1.600,000 embarazos y relacionándola con una base de datos con resultados neonatales, los autores determinaron la mortalidad neonatal y las complicaciones maternas después de la inducción electiva del parto a término, y las comparararon con los resultados del manejo expectante.

Objetivo

Determinar el resultado neonatal (mortalidad e internación en terapia intensiva) y materno (tipo de parto, complicaciones del parto) de la inducción electiva del parto comparada con el manejo expectante.

Material y métodos

Estudio de cohorte retrospectivo de una población de 1.271.549 mujeres con embarazos de feto único  de 37 semanas de gestación o más, entre enero de 1981 y diciembre de 2007, en Escocia. Se utilizaron diversas bases de datos nacionales de unidades obstétricas dirigidas por consultores y parteras. La inducción electiva del parto fue definida como la inducción indicada sin causa médica conocida.

Los resultados de la inducción electiva del parto en las semanas 37, 38, 39, 40 y 41 de gestación se compararon con los resultados del manejo expectante (continuación del embarazo hasta el parto espontáneo, inducción del parto u operación cesárea tardía) de mujeres de un grupo comparativo.

Los principales resultados medidos fueron: la mortalidad perinatal extendida (muerte fetal y muerte en el primer mes de vida, excluyendo las muertes por anomalías congénitas), el tipo de parto, la hemorragia posparto, la lesión obstétrica del esfínter anal, la distocia de hombro, la ruptura uterina y la internación en una unidad de cuidados intensivos neonatales o especializados.

Como potenciales factores de error, en el análisis de regresión se consideraron las siguientes variables: edad en el momento del parto, paridad, período del parto (1981-85, 1986-90, 1991-95, 1996-2000, 2001-07), estatus socioeconómico en relación con diferentes zonas geográficas, peso al nacer y, cuando fue apropiado, el tipo de parto.

Resultados

En cada gestación entre la semana 37 y 41 completas, la inducción electiva del parto, comparada con el manejo expectante del parto, se asoció con:

- descenso de la probabilidad de mortalidad perinatal (0,08% en la semana 40 de gestación [37/44.764] en el grupo de inducción del parto versus 0,18% [627/350.643] en el grupo de manejo expectante); razón de probabilidad ajustada 0,39;

- falta de disminución de la probabilidad de parto espontáneo de vertex (79,9% en la semana 40 de gestación, [35.775/44.778] en el grupo de inducción del parto versus 73,7% [258.665/350.791] en el grupo de manejo expectante); razón de probabilidad ajustada 1,26.

- mayor asociación con internación en una unidad de cuidados neonatales en todos los embarazos <41 semanas (8,0% en la semana 40 de gestación [3.605/44.778] en el grupo de inducción del parto versus 7,3% [25.572/350.791] en el grupo con manejo expectante; razón de probabilidad ajustada 1,14.

Comentarios

Basados en estos resultados, los autores afirman que la inducción electiva del parto a término (≥37 semanas de gestación) se asocia con una menor probabilidad de muerte perinatal sin una disminución asociada del parto espontáneo de vertex. Sin embargo, hubo un aumento del riesgo de internación en una unidad de cuidados especiales neonatales.

Como la mortalidad perinatal aumenta progresivamente a partir de la 37ª semana de gestación, siendo el factor más importante la muerte fetal preparto no les llama la atención que la inducción del parto disminuya este riesgo. No obstante, agregan, este es el primer estudio en el que han cuantificado los beneficios de la inducción del parto en términos de reducción de la mortalidad perinatal.

Comparación con otros estudios

Los autores aclaran que la metodología y el tamaño de la muestra, tanto de estudios previos como los del aquí presentado, merecen cierta consideración. La mayoría de los estudios de observación sobre la inducción del parto adolece de problemas metodológicos. En gran parte, los grupos comparativos fueron mujeres que tuvieron un parto espontáneo.

Los autores sostienen que la inclusión de esas mujeres no es apropiada porque la inducción del parto solo es aplicable para las mujeres que no están en trabajo de parto. Antes de llegar al término del embarazo, las mujeres se enfrentan a la elección entre la inducción del parto o el manejo expectante (que podría dar lugar a un parto espontáneo) y no entre la inducción del parto y el parto espontáneo.

Un estudio que utilizó un grupo comparativo apropiado (mujeres sometidas a manejo expectante) comprobó “mejores” resultados en el grupo de inducción electiva del parto. Sin embargo, ese estudio es pequeño y realizado hace 25 años.

Más recientemente, un estudio realizado en un solo centro asistencial entre 1986 y 2001 comparó a un grupo de mujeres con inducción del parto a término con un grupo de mujeres bajo manejo expectante y comprobó que hubo una reducción de las tasas de operación cesárea. Los autores reconocen que como grupo comparativo, el grupo de manejo expectante no carece de dificultad.

En el análisis primario, ellos usaron un enfoque aprobado por las revisiones y guías actuales y compararon los resultados de la inducción del parto en un embarazo particular con los resultados de los partos de embarazo prolongados.

Otros autores han argumentado que debido a que algunas mujeres podrán iniciar el parto espontáneo durante la semana de inducción índice, dicha semana también debe ser incluida en el grupo comparativo expectante. Para explorar los errores potenciales que pudiesen haber influido en el análisis primario, en un análisis secundario los autores utilizaron esa estrategia propuesta.

Un estudio de observación reciente de 11.500 mujeres sometidas a inducción del parto y 27.000 del grupo comparativo incluyó ambos métodos. Esto mostró que la inducción del parto se asoció con un leve aumento del parto por cesárea pero el aumento solo fue importante al hacer el análisis secundario. No se investigaron los efectos de la inducción del parto sobre la mortalidad perinatal.

“En nuestro estudio,” dicen, “con una población derivada de una muestra casi 30 veces mayor que la del estudio anterior, hemos confirmado que el grupo comparativo usado en el método de análisis secundario da como resultado una mayor proporción de probabilidad de una operación cesárea que cuando es usado en el método del análisis primario.

Sin embargo, las diferencias en el patrón del parto por cesárea asociadas con la inducción electiva fueron moderadas.” Los investigadores creen que la asociación verdadera entre la inducción del parto y la probabilidad de operación cesárea depende de los hallazgos del análisis primario y secundario, con un aumento escaso o nulo de la probabilidad de operación cesárea en asociación con la inducción electiva del parto.

Con la inducción del parto, los análisis primario y secundario mostraron patrones similares de menor probabilidad de mortalidad perinatal, avalando la importancia de esta observación.