Trastornos del sueño en los primeros 3 años de vida

Los trastornos del sueño son comunes en la infancia y pueden persistir de no ser adecuadamente manejados. La importancia de la detección y el tratamiento de los trastornos del sueño en pediatría se ve modificada por la creciente literatura que vincula los problemas del sueño con otras morbilidades. Por ejemplo, la morbilidad cardiovascular y el síndrome metabólico han sido relacionados con la apnea obstructiva del sueño (AOS). Los trastornos del sueño también se asocian con alteraciones en el funcionamiento diario y con disminución de la calidad de vida en los niños afectados, así como con efectos secundarios en las familias (por ejemplo, interrupción del sueño de los padres, discordia marital, estrés materno).

Dado que el sueño es esencial para el funcionamiento diario, el sueño es rutinariamente dirigido a través de una orientación preventiva en los entornos pediátricos. Sin embargo, las investigaciones indican que los trastornos pediátricos del sueño pueden pasar desapercibidos durante la evaluación clínica de rutina. Una encuesta a pediatras reveló que aproximadamente la mitad no evalúa las posibles alteraciones del sueño o utiliza preguntas de screening singulares cuando dialogan con los padres de lactantes y niños pequeños (por ejemplo, "¿Su hijo tiene algún trastorno del sueño?"). Además, poco se sabe sobre cómo los padres interpretan e informan sobre los problemas del sueño. Por lo tanto esta indagación superficial y la interpretación de los padres sobre lo que constituye un problema de sueño son factores que probablemente juegan un papel en el infradiagnóstico o en el diagnóstico erróneo de los trastornos pediátricos del sueño. Por ejemplo, síntomas clínicamente importantes, tales como ronquidos, un síntoma característico de la AOS, podrían perderse si no se engloban dentro de las definiciones típicas de los padres de "problemas del sueño." Además, una vez que el trastorno del sueño es identificado, la decisión de intervenir se apoya en parte sobre la creencia del médico acerca de si el problema podría persistir. La mayor parte de la literatura apoya la persistencia de los trastornos del sueño de inicio temprano, pero se basaron en medidas dicotómicas inespecíficas o se centraron en un comportamiento relacionado con el sueño definido con un margen estrecho (por ejemplo, negación a la hora de dormir). Pocos autores han evaluado seriamente una medida integral de los patrones de sueño informados por los padres durante la infancia temprana.

La toma de decisiones clínicas puede verse obstaculizada por los vacíos en el conocimiento de la utilidad de una sola pregunta de screening del sueño inespecífica y de la prevalencia y la persistencia de los problemas del sueño durante la primera infancia. El propósito de este estudio fue llenar estos vacíos mediante la evaluación de la prevalencia, los patrones, y la persistencia de los trastornos del sueño ampliamente definidos y de dominios más específicos de la conducta del sueño durante los primeros 3 años de vida.

Métodos

- Muestra
La cohorte de estudio comprendió pares madre/hijos que participan en el Estudio de Resultados en Salud y Medidas del Medio Ambiente, una cohorte de nacimiento prospectiva en curso en el área metropolitana de Cincinnati, Ohio. Comenzando en marzo del 2003, las mujeres fueron identificadas en 7 clínicas prenatales asociadas con 3 hospitales. Las madres elegibles fueron identificadas con ≤ 19 semanas de gestación, tenían ≥ 18 años de edad, serología negativa para VIH, y no tomaban medicamentos por convulsiones o trastornos tiroideos. Se enviaron cartas  por correo a 5184 posibles participantes; 468 de los 1263 respondedores elegibles dieron su consentimiento y se inscribieron. Sesenta y siete participantes abandonaron antes del parto; 3 niños fallecieron al nacimiento. Se excluyeron 9 conjuntos de gemelos debido a que sus arreglos para dormir podrían fundamentalmente diferir con los de los niños únicos. Treinta (8%) de las 389 mujeres con nacidos vivos únicos no completaron los cuestionarios de sueño, lo que resultó en una muestra final de 359 sujetos.

- Procedimientos
La junta de revisión institucional del Centro Médico del Hospital de Niños de Cincinnati realizó la supervisión del estudio. Todas las madres completaron un consentimiento informado antes de la inscripción. Las enroladas recibieron llamadas telefónicas en forma regular para mantener el contacto y el interés en el estudio. Las variables estudiadas fueron completadas anualmente en la clínica y en las visitas domiciliarias, y se llevaron a cabo encuestas telefónicas en el punto medio de 6 meses de cada año.

- Cuestionario del sueño
Los cuestionarios fueron administrados a través de entrevistas estructuradas por asistentes capacitados en investigación vía telefónica cuando los niños tenían 6 meses de edad. Se realizaron entrevistas cara a cara durante una visita al hogar cuando los niños tenían 12, 24 y 36 meses de edad. No hay un gold estándar para la evaluación del sueño que abarque la infancia y la primera infancia, por lo que se desarrollaron dos cuestionarios en base a instrumentos del sueño validados previamente. El cuestionario para los 6 a 12 meses de edad incluyó 26 ítems adaptados de varias escalas, mientras que el cuestionario para los 24 a 36 meses de edad incluyó 53 ítems adaptados del Cuestionario de Hábitos del Sueño Infantil. Ambos cuestionarios incluyeron el ítem dicotómico  no específico "¿Cree usted que __ (nombre del niño) tiene problemas para dormir?”. Debido a que es similar a la única pregunta que se plantea a menudo en los consultorios pediátricos, la respuesta comprendió uno de los principales resultados: "trastorno del sueño no específico".

Los cuestionarios no fueron directamente en paralelo, porque los cambios en el desarrollo requerían diferencias en los elementos de contenido (por ejemplo, los ítems de sonambulismo no son relevantes para lactantes) y en el rango de opciones de respuesta. En consecuencia, los autores no fueron capaces de comparar directamente cada conducta del sueño a través de todos los puntos de tiempo. En su lugar, primeramente se definieron los dominios  de conductas del sueño  relevantes para el desarrollo en base a la literatura previa sobre sueño y posteriormente se identificaron los ítems específicos del cuestionario representativos de estos dominios del sueño. Los dominios de la conducta del sueño y sus composiciones se basaron en un examen refinado de la variabilidad del ítem y los análisis de los factores para cada punto de tiempo. El contenido final de los ítems se distribuyó en 8 dominios. Los ítems tenían diferentes opciones de respuesta, por lo que se convirtió cada conjunto de respuestas del ítem a una puntuación z métrica común en relación con la cohorte media y con el DE en cada punto de tiempo. Para los dominios con múltiples ítems, los resultados de cada ítem individual fueron promediados antes de continuar el análisis. El resultado fue una matriz de resultados de dominios continuos para cada sujeto en cada punto de tiempo que (a) fue conceptualmente coherente en el tiempo, (b) se ubicó en una estadística métrica común, y (c) reflejó la distribución de los datos en bruto.

- Análisis estadístico
Las pruebas preliminares de x2 y U de Mann-Whitney compararon las características demográficas de los sujetos con los datos sobre el sueño disponibles en cada punto de tiempo contra aquellos con datos faltantes para evaluar el desgaste diferencial a través del tiempo. Estas pruebas y las correlaciones de Spearman también examinaron si las puntuaciones de los dominios de sueño o la tasa total de trastornos del sueño diferían en forma fiable con el sexo del niño, el ingreso familiar, o la raza. Por último, utilizando el test z de Fisher, se examinó si las correlaciones descriptas en los análisis primarios variaban significativamente por la raza o el sexo. Al no encontrar una diferencia sustancial en el patrón de correlaciones entre los subgrupos, se utilizó posteriormente la muestra completa para el análisis primario.

Se calculó la frecuencia de los datos de los reportes de los padres sobre un problema de sueño no específico en las evaluaciones a los 6, 12, 24, y 36 meses. También se examinó cuáles de los 8 dominios de conducta del sueño se asociaban con el reporte parental de un trastorno del sueño en cada punto de tiempo. Se calcularon correlaciones de Spearman para determinar la asociación entre las puntuaciones de los dominios de conducta del sueño continuos en cada punto de tiempo con puntuaciones análogas obtenidas después. Finalmente, para determinar el riesgo de persistencia de los trastornos del sueño reportados por los padres, se calcularon los odds ratios y se asociaron con la prueba exacta de Fisher. Se adoptó un umbral de significación de dos colas de P< 0,05 a través de todos los análisis.

Resultados

- Demografía
De las 359 díadas madre/hijo elegibles, los datos sobre sueño estuvieron disponibles para 342 (95%) a los 6 meses, 335 (93%) a los 12 meses, 280 (78%) a los 24 meses, y 258 (72%) a los 36 meses. La muestra, la cual fue dividida en partes iguales por sexo, comprendió principalmente los primeros y segundos hijos nacidos y cubrió estratos socioeconómicos amplios. En el punto de los 6 meses del estudio, la muestra constó de un 64% de participantes blancos y un 31% de participantes Afroamericanos. Hubo una deserción diferencial a través del tiempo entre los Afroamericanos y entre los grupos con niveles de formación e ingresos menores (P < 0,005).

En los niños afroamericanos y de familias de bajos ingresos se reportó un inicio más prolongado de la latencia del sueño, menor duración del sueño en general, sueño menos independiente, y más ronquidos que en los niños blancos y en aquellos de familias con mayores ingresos en todos los puntos de tiempo (p < 0.01). Sin embargo, la tasa total de trastornos del sueño no específicos reportados por los padres y las conductas en torno al mantenimiento del sueño no difirieron de manera significativa por la raza o el ingreso familiar en cualquier punto del tiempo. El reporte de siesta/sueño diurno, vocalización/inquietud, y pesadillas o terrores nocturnos difirió por la raza o el ingreso familiar en tan solo 1 punto del tiempo cada uno. Las variables del sueño difirieron por el sexo de los niños en sólo 3 de 36 análisis, dentro de las expectativas basadas en la posibilidad de variación sola.

- Prevalencia y patrones de los trastornos del sueño reportados por los padres
La presencia de un problema de sueño no específico fue reportada por aproximadamente un 10% de los padres en cada punto de tiempo. El informe parental de un problema del sueño se asoció significativamente con una mayor latencia del inicio del sueño en todos los rangos de edad, así como con un mantenimiento más pobre del sueño y una menor duración del sueño entre los 6 y 24 meses, pero menos fuertemente a los 36 meses. Las pesadillas o los terrores nocturnos y la inquietud/vocalización se asociaron significativamente con el informe de los padres de un problema del sueño desde los 12 a los 36 meses de edad. El reporte parental de un problema de sueño se asoció significativamente con ronquidos sólo a los 12 meses de edad y con la locación del sueño del niño solo a los 24 meses. La frecuencia de las siestas o del sueño diurno nunca se asoció significativamente con los trastornos del sueño reportados por los padres.

- Estabilidad de las conductas relacionadas con el sueño y problemas del sueño reportados por los padres
Se presentaron las correlaciones entre las puntuaciones del dominio del sueño obtenidas en cada punto de tiempo con la puntuación del dominio equivalente recogida en puntos de tiempo posteriores. Se observaron efectos medios (r = 0,30) y amplios (r = 0,50) para casi todas las correlaciones desde un punto de tiempo al siguiente y fueron evidentes las correlaciones significativas entre los dos puntos de medición más distantes (6 y36 meses) en la latencia del inicio del sueño, la duración del sueño, el lugar del sueño, la inquietud/vocalización, y los ronquidos.

En comparación con aquellos que no tenían un reporte de problemas tempranos del sueño, los lactantes y niños pequeños con un problema de sueño informado tuvieron tasas mucho más altas de problemas de este tipo en los puntos de tiempo más tardíos. Sólo el 6% al 8% de los niños sin un trastorno del sueño reportado en un punto de tiempo desarrollaron tal problema más adelante. En contraste, el 21% al 35% de los niños con un problema de sueño reportado durante la primera infancia mostraron trastornos persistentes del sueño un año a dos años y medio más tarde.