Varicela en niños y programa de vacunación

La varicela ha sido descrita como un serio estado de salud en niños menores de 12 meses, ya que se encuentran en mayor riesgo de hospitalizaciones y muerte relacionadas con este cuadro infeccioso en comparación con los niños mayores. Durante la época anterior a la vacuna, el rango estimado de letalidad por varicela en lactantes fue 4 veces mayor que en los niños de 1 a 14 años (aproximadamente 8 vs. 2 por 100000, respectivamente). La varicela adquirida intraútero con inicio de la enfermedad durante los primeros 10 días de vida puede ser especialmente grave; la tasa de letalidad estimada fue de aproximadamente un 30% en la era previa a la vacuna. Las descripciones detalladas de la epidemiología y la severidad clínica de la varicela en el período postneonatal son escasas y en su mayoría se limitan a casos en los que los niños fueron hospitalizados. Un estudio llevado a cabo 3 décadas atrás, durante los brotes de varicela en una institución domiciliaria para niños en Osaka, Japón, correlacionó la presentación de la varicela enfermedad en los lactantes con los títulos de anticuerpos maternos preexistentes, lo que sugiere que el riesgo de varicela grave no puede ser uniforme en todo el primer año de vida. Los niños nacidos de madres con historia de varicela desarrollan una enfermedad más leve si se infectan en los primeros meses de vida en comparación con los posteriores en la infancia, probablemente debido a los anticuerpos maternos adquiridos en forma pasiva para el virus varicela-zoster (VZV). Estudios serológicos subsecuentes confirmaron que los anticuerpos VZV en recién nacidos tienen una fuerte correlación con los valores maternos y que los títulos descienden exponencialmente después del nacimiento.

La vacuna contra la varicela es una vacuna a virus vivos atenuados. La vacuna actualmente autorizada en los Estados Unidos (Varivax [Merck and Co, West Point, PA]) esta indicada para niños de 12 meses o mayores. Por lo tanto, la única forma en que se puede proteger a los lactantes de la varicela es mediante los efectos de la vacunación indirecta (o inmunidad de rebaño) que reducen el riesgo de exposición. Después de la aplicación del programa de vacunación contra la varicela en los Estados Unidos en 1995, se documentó un descenso notable de la morbilidad y la mortalidad por varicela. En el periodo 2000-2005, ocurrió una reducción en la incidencia de varicela enfermedad en todas las edades, incluyendo lactantes. Un proyecto de vigilancia activa de base comunitaria de varicela en los Estados Unidos brindó a los investigadores la oportunidad de examinar 14 años de datos (1995-2008) que podrían ser utilizados para describir mejor la epidemiología y la presentación clínica de la enfermedad por varicela en los niños.

Pacientes y métodos

Escenario
La vigilancia activa de la enfermedad de varicela se llevó a cabo en el Valle de Antelope, Condado de Los Angeles, CA, y West Philadelphia, PA, Estados Unidos, desde 1995. La población total de ambos sitios de vigilancia cuenta con más de 600.000 personas, de las cuales aproximadamente el 2% son menores de 12 meses. Más de 300 unidades de informes por sitio, incluyendo centros de cuidado infantil, médicos, y organizaciones de mantenimiento de la salud, informan cada 2 semanas si se identifica un caso de varicela. Se llevó a cabo una entrevista telefónica estructurada con cada padre/cuidador del lactante paciente-caso y se recogieron datos demográficos, clínicos, y epidemiológicos detallados. Los datos específicos de las madres de lactantes caso-paciente (por ejemplo, edad, antecedentes de enfermedad varicela o vacunación) no fueron recolectados como parte de esta vigilancia.

Definiciones
Para el fin de la vigilancia, la varicela se definió como una enfermedad aguda con inicio de una erupción maculopapulovesicular difusa sin otra causa aparente. Se definió como condición inmunosupresora cualquier condición médica crónica diagnosticada por un médico y que deprima el sistema inmunológico, tales como el SIDA o el cáncer. Se definió como  complicación reconocida relacionada con la enfermedad por varicela a la producida dentro de los 14 días del inicio del exantema. Se revisaron los registros médicos y/o los registros hospitalarios de todas las complicaciones graves e internaciones.

Análisis
Se utilizaron los datos de 1995 a 2008 para calcular las tasas de incidencia anual de varicela específicas por edad por cada 1000 lactantes en base a las estimaciones de población de la Oficina de Censos de EE.UU. Debido a que los cuestionarios no se estandarizaron completamente entre lugares en los primeros años de la vigilancia, se incluyeron sólo los datos de descripción clínica de varicela en los lactantes entre 1997 y el 2008. La presentación clínica de la varicela enfermedad se evaluó en base al número de lesiones en la piel (< a 50, 50-500, > 500), la presencia de fiebre (>38°C), y de complicaciones. Debido a que los niveles de anticuerpos maternos adquiridos en forma pasiva contra el VZV disminuyen drásticamente después de los 5 a 6 meses de vida, se examinaron los patrones de enfermedad para 2 grupos de edad: de 0 a 5 y de 6 a 11 meses. Se utilizó un modelo de regresión logística para investigar los predictores independientes de complicaciones relacionadas con la varicela. Se calcularon las tasas de complicaciones específicas cada 1000 casos de lactantes y se estimaron los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) de las tasas utilizando el método estadístico de resultados de continuidad corregidos. También se estimaron las razones de las tasas y sus correspondientes IC 95% mediante el método delta. Para comparar proporciones, se utilizó X 2 y la prueba exacta de Fisher, según correspondiera. Todos los valores de P se calcularon mediante una prueba de dos caras.

Resultados

Incidencia
La incidencia de varicela entre los niños menores de 12 meses se redujo un 89,7%: de 15,6 (IC 95%: 13,5-18,2) casos por cada 1.000 niños en 1995 a 1,6  (IC 95%: 1,0-2,6) casos por cada 1.000 niños  en el 2008. Este descenso siguió inversamente al aumento de la cobertura de vacunación contra la varicela observada en los dos sitios de estudio. La distribución de la  incidencia de varicela enfermedad de acuerdo al grupo de edad cambió después de la implementación del programa de vacunación. En 1995, el año de implementación del programa de vacunación para varicela en los Estados Unidos, la incidencia de varicela enfermedad fue mayor entre los  niños de 1 a 10 años, seguido por los niños y adolescentes de 10 a 14 años. Para el 2008, sin embargo, la incidencia de enfermedad fue similar en todos los grupos de edad.

Características generales
De 1997 al 2008, se reportaron un total de 11.336 casos de varicela en ambos sitios de vigilancia activa, de los cuales 519 (4,6%) ocurrieron en niños menores de 12 meses. Entre los lactantes con varicela, 175 (34%) tenían de 0 a 5 meses y 344 (66%) tenían de 6 a 11 meses de edad; 266 (51%) eran niñas. La distribución de los casos pacientes en base a la raza/etnia reflejó la composición de la población de cada sitio de vigilancia: en el Valle Antelope, 314 (80%) de los casos pacientes eran blancos, de los cuales 192 (48%) eran de origen hispano; en el oeste de Filadelfia, 100 (81%) de los pacientes  eran de raza negra, y los hispanos constituyeron sólo 8 (6,5%) del número total de casos.

Aspectos clínicos y complicaciones relacionadas con varicela
De 1997 a 2008, se observaron diferencias estadísticamente significativas en la presentación clínica de la varicela enfermedad entre los niños de acuerdo al grupo de edad. Los bebés de 0 a 5 meses generalmente tuvieron una enfermedad clínica más leve en comparación con los lactantes de 6 a 11 meses; una menor proporción tuvo ≥ 50 lesiones (49% vs. 58%; P=0,036), menos niños tuvieron fiebre >38° C (12% vs. 21%; P=0,012), menos tuvieron complicaciones relacionadas con la varicela (6% vs. 14%; P =0,01) y a menos se les prescribieron antibióticos (8% vs. 14%; p=0,044). Ocho niños eran menores de 1 mes al momento de la aparición de la varicela, pero la enfermedad en estos pacientes fue generalmente leve. Todos ellos tenían <50 lesiones; un lactante fue hospitalizado y otro, aunque no fue hospitalizado, tuvo una complicación relacionada con varicela (no especificada). Sólo uno de estos niños muy pequeños tuvo aparición de la enfermedad dentro de los 10 a 12 días posteriores al nacimiento, pero con presentación leve.

Un total de 59 niños (11%) (48 [81%] de 6 a 11 meses) presentaron complicaciones relacionadas con la varicela. Las complicaciones que se reportaron con más frecuencia fueron sobreinfección cutánea (36%), seguido de otitis media (29%) y diarrea (17%). Las tasas de complicaciones fueron mayores entre los niños mayores. En general, los niños de 6 a 11 meses tuvieron más del doble de probabilidades de tener complicaciones (razón de tasas: 2,2; P= 0,008) en comparación con los lactantes de 0 a 5 meses.

Hospitalización
Un total de 15 niños fueron hospitalizados por varicela desde 1997 hasta el 2008. La mayoría de los casos  de hospitalización (10 de 15 [67%]) se produjeron en niños de 6 a 11 meses. La mediana de duración de la internación fue de 2 días (rango: 1-12 días). La tasa de hospitalización de los lactantes fue de 28,9 por cada 1000 lactantes caso con varicela (IC 95%: 17,5-48,0), y esta tasa no varió según el grupo de edad (28,6 de 1000 pacientes-caso con varicela entre los niños de 0 a 5 meses vs. 29 de 1000 pacientes-caso con varicela entre los niños de 6 a 11 meses).

Trece (86,7%) de los niños fueron hospitalizados debido a complicaciones relacionadas con la varicela, y todos recibieron tratamiento con cefalosporinas de tercera generación, glicopéptidos, lincosamidas, y/o antibióticos β-Lactámicos penicilinasa resistentes. La principal razón para la hospitalización de los casos-pacientes fue la sobreinfección cutánea (por ejemplo, estafilococos/estreptococos, impétigo, o celulitis), acompañada por sepsis y/o deshidratación en 6 niños (2 de 6 fueron ingresados en la UCI); complicaciones neurológicas en 3 niños (2 niños de 0 a 5 meses con meningitis aséptica [1 tratado con aciclovir endovenoso], y 1 niño de 6 a 11 meses con encefalitis complicada con deshidratación y celulitis); neumonía en 3 niños (todos de 6 a 11 meses; 1 caso fue descrito como neumonía por varicela y recibió tratamiento endovenoso con aciclovir; y en los otros 2 casos el tipo de neumonía no se especificó); y otitis media y deshidratación en 1 niño. Los 2 lactantes hospitalizados restantes fueron ingresados para observación y tratamiento intravenoso con aciclovir (1 niño tenía 19 días de vida, y el otro estaba infectado por VIH).

Factores de riesgo para complicaciones
Fueron predictores independientes de complicaciones relacionadas con varicela la edad al momento de la infección primaria por el VZV, la presencia de una enfermedad supresora del sistema inmunológico, o la presencia de más de 500 lesiones.  Los lactantes de 6 a 11 meses tuvieron dos veces más probabilidades de tener complicaciones en comparación con los de 0 a 5 meses (OR ajustado: 2,3; IC 95%: 1,1- 4,5; p=0,0216).