Solución oftálmica tópica de azitromicina al 1% en el tratamiento de la blefaritis y la blefaritis asociada a al ojo seco.

Introducción
La prevalencia de la blefaritis y su rol en el ojo seco o en el Síndrome de Disfunción Lagrimal (DTS según sus siglas en inglés) hace que el manejo efectivo de la enfermedad sea esencial para la comodidad y satisfacción del paciente. La solución oftálmica de azitromicina al 1%, que ha sido aprobada actualmente por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la conjuntivitis causada por cepas sensibles, ha sido investigada como un tratamiento por fuera de la indicación aprobada para la blefaritis crónica. Este estudio examina la evidencia actual para la azitromicina al 1% como tratamiento para la blefaritis crónica y la blefaritis asociada a DTS.

Definición de blefaritis
Los Patrones de Práctica Preferidos de la Academia Americana de Oftalmología definen a la blefaritis como una enfermedad que consiste en “una inflamación crónica ocular que incluye principalmente el borde del párpado y es una causa común de irritación crónica ocular”. La blefaritis se divide en dos subtipos basado en el compromiso del párpado anterior o posterior. La blefaritis anterior se caracteriza principalmente de la enfermedad de origen estafilocócica y seborreica, involucrando las pestañas y las glándulas asociadas. La blefaritis posterior, o la Disfunción de las Glándulas de Meibomio (MGD), incluye el borde del párpado posterior y el sistema meibomiano.

Mecanismo
Actualmente, el mecanismo de la blefaritis no está definido con claridad.  Esto se debe en parte a la diversidad de hallazgos clínicos y de las etiologías subyacentes, pero también se debe a la dificultad en diferenciar con claridad a individuos afectados de los de control, en la base de los hallazgos físicos o de laboratorio.

Un mecanismo propuesto recientemente intenta correlacionar la carga bacteriana más alta observada en el borde palpebral y la actividad bacteriana relacionada en pacientes con blefaritis, con los hallazgos de la blefaritis. Esta hipótesis, que se conoce como Quorum Sensing, invoca un “sistema de comunicación patógeno que permite que la bacteria detecte niveles de población de intraespecies e interespecies” y en respuesta, aumentar ciertos factores de virulencia proinflamatorios. De esta forma, Quorum Sensing ofrece una explicación a la patogenicidad de lo que de otra forma sino, es una flora cutánea ubicua, y a menudo inocua.

Blefaritis y Síndrome de Disfunción Lagrimal
Entre un 25% y 40% de los pacientes con blefaritis seborreica y con MGD tienen deficiencia acuosa lagrimal, componente significativo del DTS. Del mismo modo, el ojo seco se ha reportado hasta en un 50% de pacientes con blefaritis estafilocócica. Incluso en la ausencia de ojo seco, el tiempo de ruptura lagrimal demostró ser significativamente más corto en MGD.

Se demostró que la fisiología del film lagrimal, específicamente la del componente lipídico, es alterada en la blefaritis. Además, S. aureus produce enzimas lipolíticas que descomponen los esteres y las grasas en ácidos grasos y glicéridos, que pueden irritar el ojo y desestabilizar el film lagrimal. Se demostró también que los pacientes con ojo seco tienen una disminución de la composición de fosfolípidos en sus secreciones meibomianas, lo que puede tener un efecto desestabilizador en el film lagrimal. Por último, se encontró que DTS, tanto en la blefaritis posterior como en aislamiento, está asociada a la inflamación de la superficie ocular, como lo demuestra el aumento significativo de citoquinas y quimocinas en lágrimas.

Estrategias de tratamiento actuales
Las estrategias de tratamiento actuales son una combinación de la remoción mecánica del material de la blefaritis, compresas tibias para el tratamiento de la disfunción de las glándulas de meibomio, antibióticos (tópicos u orales) y/o agentes tópicos antiinflamatorios. Algunos médicos prescriben ungüentos antibióticos tópicos, incluyendo bacitracina o eritromicina. Además, tetraciclinas orales como la doxiciclina y la minociclina  pueden ser utilizadas para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria del borde del párpado. Se demostró también que antibióticos macrólidos, como la eritromicina y la azitromicina, tiene una actividad antiinflamatoria. En los casos de una inflamación del borde palpebral más severa se puede utilizar una terapia a corto plazo con corticosteroides. Por último, se puede alcanzar el alivio sintomático con lubricación artificial.

Blefaritis en el Síndrome de Disfunción Lagrimal / Guía del Ojo Seco
El panel de Delphi dividió al DTS en 2 grupos: DTS con compromiso del borde del párpado y DTS sin compromiso del borde del párpado. Los casos del grupo “con compromiso del borde del párpado” fueron a su vez subdivididos en “anterior” o “posterior”. La intervención sugerida para blefaritis anterior fue higiene del párpado y tratamiento antibacteriano (sin especificar). El manejo recomendado de la blefaritis posterior o MGD, consiste en masajes, compresas tibias, tetracilclinas orales, y esteroides tópicos, según sea necesario. Los Patrones de Práctica Preferidos de 2008 subdividieron al síndrome del ojo seco usando las definiciones del Taller Internacional sobre Ojo Seco, que clasifica la enfermedad en 3 grupos según la etiología: “acuoso deficiente”, “evaporativo” o una combinación de las dos. Dentro del subgrupo “intrínseco” de “evaporativo”, se vio implicada la participación de las glándulas de Meibomio, debido principalmente a los cambios en la fase lipídica lagrimal. El tratamiento propuesto para la blefaritis se basó en la severidad de la enfermedad y de manera similar, incluyó la higiene del párpado y compresas tibias  en el caso de que la enfermedad sea leve. En casos moderados o severos, se aconsejó agentes antiinflamatorios tópicos (ciclosporina y esteroides), tetraciclinas orales, agentes antiinflamatorios sistémicos y ácidos grasos ω-3 orales.

Azitromicina tópica oftálmica
Actualmente, la azitromicina tópica tiene una indicación de la FDA para el tratamiento de conjuntivitis bacteriana causada por cepas susceptibles. El espectro de gran eficacia, buena distribución en el tejido del párpado, la farmacocinética favorable y un sistema de liberación sostenida, resulta ideal para el tratamiento del componente bacteriano de la blefaritis.

Otra ventaja de la azitromicina tópica son sus potentes propiedades antiinflamatorias ya conocidas. Una investigación publicada recientemente sobre las propiedades antiinflamatorias de la azitromicina en tejidos oculares también demuestra una disminución en la inflamación de la córnea y en las citoquinas inflamatorias, en un modelo murino de inflamación corneal tratado con azitromicina tópica. Los demostrados efectos antiinflamatorios de la azitromicina en la medicina pulmonar en combinación con estudios recientes, que sugieren una reducción de la inflamación ocular en un modelo murino de inflamación corneal, fortalecen aún más la justificación de su uso en el tratamiento de la blefaritis.