Vacunación y mortalidad por varicela | 12 SEP 11

Impacto del programa de vacunación en la mortalidad por varicela

Análisis del impacto de la vacunación en la eliminación de la mortalidad por varicela
Autor/a: Dres. Mona Marin, John X, Zhang and Jane F. Seward Pediatrics 2011;128; 214

Estados Unidos llevaba más de una década de experiencia con una  dosis de vacuna  contra la varicela en su programa de vacunación (desde 1995) antes de que se recomendara  una segunda dosis de rutina  en 2006.  El programa de una dosis tenía como objetivo vacunar  niños de 12 a 18 meses de edad y  también incluía la puesta al día de niños mayores y adolescentes susceptibles.  Durante el periodo 1997-2007, la cobertura nacional de una dosis de vacuna contra la varicela en los niños de entre 19 y 35 meses de edad aumentó del 27% al 90%.  El impacto del esquema de 1 dosis se documentó en diferentes períodos.  La incidencia de varicela se redujo en  aproximadamente 90% durante los primeros 10 años del  programa en dos de los sitios de vigilancia activa de varicela, donde la cobertura de vacunación alcanzó el 92% y  94% en el año 2005.  Utilizando diferentes bases e intervalos después de la aplicación del programa, las  hospitalizaciones relacionadas con varicela disminuyeron del 65% al 88% durante el esquema  de 1 dosis. La tasa de muerte en que la varicela fue catalogada como la causa subyacente se redujo en un 66% entre 1990 - 1994 (promedio anual de muertes: 105) y 1999 -2001 (promedio anual de muertes: 39). La reducción de la tasa de mortalidad fue del 74% o más para todos los grupos de edad en menores de 50 años;  los mayores descensos fueron entre los niños de 1  a 4 años (92%) y de 5  a 9 años (89%).

El seguimiento de los resultados más graves de la enfermedad, tales como hospitalizaciones y muerte, es un componente importante de la evaluación del impacto del programa de vacunación de varicela. Es importante comprender las muertes en detalle a medida que se vuelven poco frecuentes; las muertes individuales pueden servir como eventos centinela del fracaso del programa de vacunación y / o de la necesidad de cambiar la política. En este estudio, los autores analizaron la mortalidad por varicela en los Estados Unidos entre 2002 y 2007 y el impacto de los primeros 12 años del programa estadounidense de vacunación contra la varicela en las muertes por varicela.

Métodos

Los autores obtuvieron datos sobre las muertes por varicela entre 1990  y 2007 del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales utilizando los registros públicos del Centro Nacional de Estadísticas en Salud de Estados Unidos.  Las causas de muerte fueron codificadas de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (CIE-9) para los años 1990 -1998 y la CIE-10 para 1999 -2007.  Se definió muerte  por varicela como aquella en la que un diagnóstico de varicela (código CIE-9  052 y código  CIE-10 B01) se incluyó en el certificado de defunción.

Para permitir la comparación directa con estudios estadounidenses de mortalidad por varicela previos al 2001, se estratificó el análisis considerando si fue una causa subyacente o contribuyente y de acuerdo con el grupo de edad. La clasificación como causa subyacente o contribuyente a la muerte fue proporcionada por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud y realizada de acuerdo a un algoritmo computarizado en base a las condiciones mencionadas en el certificado de defunción. Se consideró una causa subyacente de muerte como la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos que condujeron directamente a la muerte, mientras que las otras condiciones desfavorables importantes que influyeron en el curso de los hechos, pero no estaban relacionadas con la causa inmediata de muerte figuraron como causas contribuyentes.  En primer lugar, los autores actualizaron el análisis de las muertes para los nuevos datos (2002-2007). Se calcularon las tasas de mortalidad según edad utilizando como referencia el censo de población de los EE.UU. Como el número de muertes para el período 2002-2007 fue bajo, las tasas de mortalidad por edad se informaron como grupos: menores de 20 años, de 20  a 49 años, menores de 50 años, y 50 años de edad o mayores. Los autores volvieron a analizar las muertes por varicela notificadas durante 1990 -2001 de acuerdo con estos grupos de edad.  Las tasas de mortalidad ajustada por edad fueron estandarizadas con el censo de población 2000 para tener en cuenta cambios en la distribución por edades de la población en el tiempo. En el análisis de la tasa de los nuevos datos, agruparon los años en dos períodos, 2002-2004 y 2005-2007. Se consideró que el período 1990 -1994 era representativo de los años anteriores a la incorporación de la vacuna. Se calcularon las tendencias e intervalos de confianza para las tasas asumiendo que las muertes siguieron una distribución de Poisson. Los valores de P < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Se consideraron personas con alto riesgo de padecer varicela grave a aquellas que presentaran las siguientes condiciones: cáncer; infección por VIH o SIDA; inmunodeficiencias; y embarazo (condiciones que también representan contraindicaciones para la vacunación). El diagnóstico de embarazo se constató en 3 registros (1 de causa subyacente y 2 de causa contribuyente), cada uno en 1990, 1991, y 1997 respectivamente. Para definir las complicaciones asociadas a varicela, los autores consideraron las condiciones que comúnmente complican este cuadro: infecciones bacterianas secundarias; neumonía; complicaciones del sistema nervioso central; y alteraciones hemorrágicas.

También se buscó la presencia del diagnóstico de herpes zoster concurrente (código CIE-9 053 y código CIE-10 B02). Para todos los grupos de edad y todos los años (1990 -2007) estos registros representan el 4,6% (52 de 1131) de las muertes para las que la varicela fue catalogada como causa subyacente y el 12,6% (71 de 562) en los que la varicela fue una causa contribuyente. Más de dos tercios de los registros eran de personas de 50 años o más. Se realizó el análisis de las tasas de mortalidad y las tendencias por grupos de edad y grupos de años, con y sin los registros con diagnóstico de herpes zoster y las tendencias fueron idénticas para ambos escenarios. Se presentaron los resultados incluyendo los registros de diagnóstico de herpes zoster concurrente por las siguientes razones: la mala clasificación puede presentarse en cualquier dirección y  podrían perderse las verdaderas muertes relacionadas con la varicela; el número de registros con diagnóstico de herpes zoster concurrente por año fue bajo; en el presente análisis las tendencias no se vieron afectadas por su inclusión o exclusión; y en los análisis anteriores no se excluyeron.

 Resultados

Tasas de mortalidad

La varicela como causa subyacente de muerte
Durante 2002-2007, la varicela se constató como la causa subyacente de muerte en 112  registros. Durante ese período, el promedio anual de muertes fue el más bajo jamás registrado, con 22 muertes durante el período 2002-2004 y 15 en 2005-2007. El promedio de la tasa de mortalidad ajustada por edad atribuida a la varicela como causa subyacente de la mortalidad se redujo en un 88%, de 0,41 por millón de habitantes (intervalo de confianza 95%: 0,38 a 0,45) en 1990 -1994, a 0,05 por millón de habitantes (intervalo de confianza 95%: 0.04 a 0.06) en 2005 - 2007 (P<0,001). Durante  2002 - 2007, continuaba sin haber diferencias raciales en las tasas de mortalidad, como fue constatado por primera vez durante 1999 -2001.

Las muertes por varicela se redujeron en todos los grupos de edad. Durante 2005-2007, en comparación con 1990 - 1994, las tasas de mortalidad específicas por edad disminuyeron en un 97% (0,65  a 0,02 por millón de habitantes; p< .0001) entre niños y adolescentes menores de 20 años, un 90% (de  0,30  a 0,03 por millón de habitantes, p<0,0001) entre los adultos de 20 a 49 años, y un 67% (0,33  a 0,11 por millón de habitantes, p< .0001) entre los adultos mayores de 50 años o más. Como consecuencia de la diferente disminución en las tasas de acuerdo al grupo de edad, la proporción de muertes entre los adultos de 50 años o más se incrementó en relación a la de los niños durante  2002 -2007, en comparación con los años previos a la vacunación. En 2002-2007, los niños y adolescentes menores de 20 años representaron el 11% del total de muertes donde la varicela aparece como causa subyacente, en comparación con el 46% en los años anteriores a la vacuna, mientras que los adultos de 50 años  o más representaron el 62% de las muertes en comparación con un 20% en los años anteriores a la vacuna.

La varicela como causa contribuyente
Durante el período 2002-2007, 116 certificados de defunción tenían a la varicela como causa contribuyente de muerte para un promedio de 19,3 muertes anuales. Los adultos menores de 50 años representaron el 19% de las muertes en comparación con el 64% de muertes durante los años previos a la vacuna.

El promedio de la tasa de mortalidad ajustada por edad atribuida a la varicela como causa contribuyente se redujo en un 63% de 1990-1994  a 2005-2007 (P< 0.001). La disminución fue mayor entre niños y adolescentes menores de 20 años (94%), seguido por los adultos de 20  a 49 años (80%), y fue considerablemente menor entre los adultos de 50 años o más (18%).

Muertes Asociadas Con Enfermedades Preexistentes 
Entre las muertes en las cuales la varicela fue la causa subyacente, fueron halladas condiciones médicas preexistentes de alto riesgo en 12 (11%) de los 112 registros entre 2002 -2007, frente al 14% entre 1999 -2001 y el 19% entre 1990 -1994. Las 12 condiciones de alto riesgo fueron patologías neoplásicas (n = 9 leucemia o linfoma; n=3 tumores de órganos sólidos). Todas las muertes entre los niños y adolescentes menores de 20 años (n=12) se produjeron en aquellos que no tenían condiciones de alto riesgo (como fue definido en  "Métodos"), aunque en 3 casos se enumeraron condiciones que podrían poner al paciente en una situación de alto riesgo (enfermedad mieloproliferativa crónica; síndrome mielodisplásico sin especificación; e inmunodeficiencia sin especificación), pero la información disponible fue insuficiente para determinar el grado de compromiso inmunológico. Entre los adultos de 20  a 49 años, se produjeron 2 muertes (6%) en personas con condiciones de alto riesgo, mientras que entre los de 50 años o más, se produjeron 10 muertes (15%) entre aquellos con condiciones de alto riesgo.

Entre las muertes en las cuales la varicela fue la causa contribuyente, se enumeraron condiciones médicas preexistentes de alto riesgo en 56 (48%) de los 116 registros en 2002-2007. Estas condiciones fueron cáncer (n=52) e infección por VIH y SIDA (n=4). Las afecciones más frecuentemente reportadas como causas subyacentes de muerte fueron cáncer (41%) e infección bacteriana secundaria (14%) entre los sujetos menores de 50 años y cáncer (43%) y patologías cardiovasculares (21%) entre los adultos de 50 años o mayores.

Complicaciones
Entre las muertes en las cuales la varicela fue la causa subyacente, por lo menos 1 de las complicaciones asociadas a la varicela fue enumerada en 90 (80%) de los 112 registros entre 2002-2007. Por grupos de edad, la proporción de muertes con complicaciones enumeradas fue similar (rango: 77% -83%). Además, esta proporción fue similar a la reportada durante 1999 -2001. Durante 2002-2007, las complicaciones más comunes fueron infecciones bacterianas secundarias entre los niños y adolescentes menores de 20 años (67%) y neumonía en los adultos entre 20 y 49 años (58%) y adultos de 50 años o más (36%).

Entre las muertes en las que la varicela fue una causa contribuyente, una complicación asociada a varicela apareció en 50 (43%) de los 116 registros en el período 2002-2007, con proporciones similares por grupos de edad. La infección bacteriana secundaria y la neumonía fueron las complicaciones más comunes, reportadas en un 19% y 16%, respectivamente, del total de las muertes.

 

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