Experiencia de 23 años en la Clínica Mayo | 24 OCT 11

Diagnóstico y tratamiento del síndrome de Mirizzi

El propósito del presente estudio fue revisar la experiencia institucional con el diagnóstico y manejo del síndrome de Mirizzi, evaluar el rol de la colecistectomía laparoscópica como el tratamiento de elección y brindar recomendaciones para su uso en el síndrome de Mirizzi.
Autor/a: Dres. Erben Y, Benavente-Chenhalls LA, Donohue JM, Que FG, Kendrick ML, Reid-Lombardo KM, Farnell MB, Nagorney DM J Am Coll Surg 2011; 213(1): 114-119

Introducción
La primera descripción de una obstrucción biliar extrínseca benigna debida a cálculos biliares, fue realizada por Kehr [1] en 1905 y Ruge [2] en 1908. Mirizzi [3] en 1948, revisó y destacó esa condición, que se caracteriza por la obstrucción del conducto hepático común, debida a la compresión mecánica y a la inflación circundante, causadas por un cálculo biliar impactado en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico; seguidamente, la condición fue denominada síndrome de Mirizzi (SM). La prevalencia del SM en pacientes sometidos a colecistectomía es baja y su rango oscila entre el 0,06% y el 2,7% [4,5]. Con el advenimiento de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), la descripción de la anatomía relevante del tracto biliar condujo a la clasificación del SM en 2 tipos básicos [6-8]: el tipo I, limitado a la compresión externa del conducto hepático común, por un cálculo impactado en el conducto cístico o en la bolsa de Hartmann, y el tipo II, que se asocia con una fístula entre la vesícula y el conducto común, por la inflamación y erosión del cálculo impactado (Fig. 1). Se ha propuesto una clasificación adicional del subtipo II del SM para enfocar la extensión de la erosión del conducto biliar y la fístula colecistoentérica asociada [8]. La presencia de cualquier tipo de SM en pacientes con cálculos en el tracto biliar, complica el manejo operatorio

• FIGURA 1: Clasificación de McSherry del síndrome de Mirizzi

En las últimas 2 décadas, la colecistectomía laparoscópica (CL) ha evolucionado para ser el abordaje quirúrgico de elección, para el manejo de los pacientes con litiasis vesicular sintomática [9-11]. Aunque la CL fue inicialmente usada selectivamente para la colecistitis crónica asociada con los cálculos, en la actualidad se la emplea para prácticamente todo el espectro clínico de la patología vesicular [12,13]. Los datos sobre el manejo laparoscópico del SM son limitados. La baja incidencia del SM, el reconocimiento preoperatorio limitado de su presencia y el hecho de que la CL es ampliamente realizada por la mayoría de los cirujanos generales, impiden una experiencia sustantiva institucional e individual; por lo tanto, su manejo sigue siendo controvertido [14]. Los autores de este trabajo han reportado previamente su experiencia institucional con el SM antes de que la CL se estableciera como el abordaje de elección para la enfermedad litiásica [15]. El propósito del presente estudio fue revisar la experiencia institucional en el diagnóstico y manejo del SM, evaluar el rol de la CL como el tratamiento de elección y brindar recomendaciones para el uso de la CL en el SM.

Métodos
Después de la aprobación por el Comité Institucional de Revisión, los autores buscaron en la base de datos de la Clínica Mayo de Rochester, MN, para identificar a todos los pacientes, entre enero de 1987 y diciembre de 2009, que fueron sometidos a una colecistectomía por colelitiasis, asociada con SM confirmado intraoperatoriamente. Los registros médicos de esos pacientes fueron revisados en búsqueda de datos demográficos, presentación clínica, valores de laboratorio, pruebas diagnósticas realizadas antes de la colecistectomía y hallazgos operatorios. Se revisó el manejo operatorio. Los detalles relacionados con el abordaje y la patología biliar fueron resumidos de los reportes quirúrgicos y anatomopatológicos y registrados. Se identificaron 39 pacientes con SM en 21.450 colecistectomías (frecuencia 0,18%). Tres pacientes, que habían tenido una colecistectomía parcial en otro lugar, se presentaron en la institución con cálculos en el conducto cístico residual. Esos pacientes fueron excluidos del análisis ulterior. Sus cálculos fueron extraídos endoscópicamente.

Estadísticas
Los datos fueron reportados como medias ± desvío estándar (DE) o porcentajes, para las variables categóricas. Las comparaciones se realizaron utilizando las pruebas de Wilcoxon rank-sum para las variables continuas y ordinales y las pruebas de Chi cuadrado o exacta de Fisher para las variables nominales. Un valor de p < 0,05 fue considerado como estadísticamente significativo. La base de datos fue procesada con el programa estadístico JMP (versión 8, SAS Institute Inc.).

Resultados
Se identificó el SM en 36 pacientes, una frecuencia del 0,18% entre todos los pacientes que habían tenido una colecistectomía en la institución, durante el período de estudio de 23 años. El número de colecistectomías y casos de SM permaneció estable a lo largo de todo el período (Tabla 1). Hubo 17 mujeres y 19 hombres. El seguimiento alejado se completó en 32 pacientes. La edad media al momento de la presentación fue de 62 años (rango 29 a 86 años). La duración media del seguimiento alejado fue de 37 meses (rango 1 a 187 meses). Los datos demográficos de los pacientes, características clínicas y datos de laboratorio en la admisión, se detallan en las Tablas 1 y 2. Independientemente del tipo de SM, los síntomas clínicos más comúnmente presentes fueron el dolor abdominal en 22 (61%) y la ictericia en 18 (50%) pacientes. Otros síntomas en la presentación inicial fueron náuseas/vómitos en 8 (22%), fiebre en 7 (19%) y anorexia en 4 (11%). Seis pacientes (17%) estaban asintomáticos. Un paciente presentó un síndrome de Bouveret, cálculo impactado en el duodeno, y otro una fístula colecisto-colónica.

• TABLA 1: Características clínicas en la presentación inicial

Hallazgos clínicos  SM Tipo I (n=19)  SM Tipo II (n=16) P
Edad (a), media ± DE 59,3 ± 17,3 66,3 ± 16,2 0,21
Femenino, % 53 43 0.71
IMC, media 38,2 ± 10,3 28,7 ± 5,6 0,07
Dolor abdominal, %  65 63 0.88
Ictericia, %  60 44 0.33
Náusea/vómito, % 25 25 1
Fiebre, % 20 25 0.72
Anorexia, %  15 13 0.83
Asintomático, % 15 25 0.45

Días desde la presentación hasta la operación, media ± DE 

28,4 ± 34,7 

129,4 ±172,6 

0,04

• TABLA 2: Valores de laboratorio en la presentación inicial

Valores de laboratorio  SM Tipo I (n=19)  SM Tipo II (n=16) P
RGB x 109/L 9,8 ± 1,0 7,4 ± 1,2  0,10
ALAT, U/L 263,7 ± 55,2 81,6 ±61,8 0,03
ASAT, U/L  286,3 ± 47,3  85,5 ± 58,9 0,01
Bilirrubina total, mg/dL 6,9 ± 5,1 2,0 ± 2,3 0,001
Bilirrubina directa, mg/dL 5,0 ± 0,6 1,2 ± 0,7 0,0004

RGB: recuento de glóbulos blancos. ALAT: alaninotransferasa. ASAT: aspartatotransferasa

Los estudios diagnósticos preoperatorios incluyeron ecografía en 27, TC en 24 y CPER en 32 pacientes. La ecografía mostró colelitiasis en todos los pacientes y dilatación proximal del conducto biliar en 13, apoyando el diagnóstico de SM (48% sensibilidad) (Fig. 2). Diez pacientes tuvieron una imagen en la TC que apoyaba el diagnóstico de SM (42% sensibilidad). Veinte pacientes fueron sometidos a una CPER que apoyó el diagnóstico de SM (63% sensibilidad). Se efectuó esfinterotomía en 27 pacientes para descompresión del conducto biliar. Se colocaron stents en el conducto biliar en 23 pacientes y en la vesícula en 6 pacientes. Dos pacientes tenían stents colocados sin esfinterotomía.

• FIGURA 2: (A) Evidencia ecográfica de colelitiasis y dilatación del conducto hepático común. Panel izquierdo: colelitiasis (199%); panel derecho: dilatación del conducto hepático común (48%). (B) Evidencia de síndrome de Mirizzi de tipo II (la flecha demuestra la erosión de la pared vesicular en la pared del conducto hepático común).

Se efectuó colecistectomía en 35 pacientes. En 1 paciente fue abortada después de intentarlo tanto laparoscópicamente como en forma abierta (CA), a causa de una reacción adhesiva e inflamatoria en el hipocondrio derecho. En 15 pacientes se comenzó la exploración laparoscópica, pero sólo 5 pacientes tuvieron su colecistectomía completamente laparoscópica (tasa de conversión de CL a CA del 67%). La causa indicada para la conversión del abordaje laparoscópico fue el grado de adherencias e inflamación peribiliar. La conversión se distribuyó uniformemente durante la duración del estudio. Los 5 pacientes que tuvieron una CL exitosa tenían todos un SM tipo I. De los 10 pacientes que requirieron conversión operatoria a una CA, 5 tenían SM de tipo I y 5 SM de tipo II. Entre los 21 pacientes en los que se comenzó con una CA, 9 tenían un SM de tipo I y 12 un SM de tipo II. La CA fue elegida en esos pacientes a discreción del cirujano actuante. Hubo 16 cirujanos registrados en la experiencia institucional. El número medio de casos de SM por cirujano fue de 1 y el número mayor casos de SM manejados por un único cirujano fue de 7.

El conducto cístico fue manejado en forma variable para ambos tipos de SM. Para el SM de tipo I, se lo hizo con las siguientes técnicas: clips quirúrgicos en 8, ligadura engrampada en 4, ligadura simple del conducto cístico en 3, ligadura simple del conducto cístico y colocación de tubo en T en 3 y hepaticoyeyunostomía en Y de Roux en 1. Para el SM de tipo II, se usaron las siguientes técnicas: ligadura simple en 7, ligadura simple y colocación de tubo en T en 3, ligadura simple y cierre de la fístula con el muñón del conducto cístico en 3, hepaticoyeyunostomía en Y de Roux en 1, hepaticoyeyunostomía en Y de Roux y colocación de un tubo en T en 1 y coledocoduodenostomía en 1. La colangiografía intraoperatoria fue realizada en 11 pacientes y la colangioscopía en 8.

La revisión anatomopatológica confirmó la colecistitis aguda o crónica en todos los especímenes. En un paciente que fue sometido a colecistectomía con sospecha de enfermedad maligna biliar, se halló un cáncer de vesícula en estadio IIa. Se le brindó el asesoramiento oncológico; no obstante, no se prosiguió con ninguna terapia. Un segundo paciente con SM albergaba un cáncer incidental de vesícula (estadio I).

No hubo mortalidad operatoria y la morbilidad global fue del 31%. Un resumen de las complicaciones se detalla en la Tabla 3 y las mismas fueron clasificadas según Clavien en clase I en 2 casos, IIIa en 4, IIIb en 1 y IV en 3 pacientes [16]: 1 infección superficial de la herida en cada uno de los tipos de SM; litiasis residual en 2 pacientes con SM tipo I y 4 con SM tipo II; 2 fístulas biliares en un paciente con MS tipo I; 2 dehiscencias de herida que requirieron reoperación en un paciente con SM tipo I y 2 admisiones en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en pacientes con SM de tipo I y en 1 paciente con SM de tipo II. Las razones para el manejo en cuidados intensivos fueron insuficiencia renal aguda (IRA), IRA e infarto de miocardio concomitante y colangitis séptica por Escherichia coli. La fístula biliar fue tratada no operatoriamente con drenaje percutáneo y los cálculos residuales en el conducto biliar común fueron recuperados endoscópicamente. La duración media de la estadía hospitalaria, después de la intervención quirúrgica, fue de 9 días y 11 días en los pacientes con SM de tipo I y de tipo II, respectivamente (rango 2 a 40 días; p = 0,26). La tasa de complicación y la duración media de la estadía para los 15 pacientes explorados inicialmente laparoscópicamente fue de 40% y 8,9 días, respectivamente. En los 21 pacientes en los que se comenzó con una exploración abierta, el 19% tuvo complicaciones y la duración media de la estadía hospitalaria fue de 10,9 días.

 

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