Instrumentación, centrado, rotatorios, curvos, curvaturas | 06 ENE 14

Centrado del conducto en tres sistemas rotatorios NiTi y técnica de instrumentación manual en conductos curvos

Los tres sistemas rotatorios siguieron la curvatura de los conductos radiculares mejor que la técnica manual. Los instrumentos LightSpeed® crearon conductos más regulares. El remanente de smear layer fue similar con todas las técnicas utilizadas.

Introducción
El tratamiento de conductos radiculares es una alternativa que se le ofrece al paciente cuando el tejido pulpar del diente afectado está inflamado, ha perdido su vitalidad o se encuentra expuesto a los fluidos bucales. Llevar a cabo este procedimiento en conductos rectos no representa problema alguno para el clínico; sin embargo, realizarlo en canales curvos requiere destreza y entrenamiento.

El diagnóstico del diente a intervenir es imperativo para poder continuar con las maniobras operatorias dentro del conducto, pues si el clínico desconoce lo que retira, el instrumental con que lo puede realizar y los medios que le facilitarían este trabajo, es de esperarse una disminución en el pronóstico de éxito.

El manejo de conductos curvos siempre ha sido un reto para el odontólogo, aun para el más experimentado. Los cambios en la morfología interna son mucho más rápidos y peligrosos en los conductos curvos y pueden conducir al fracaso. El problema encontrado más comúnmente, durante el ensanchado de los conductos curvos, es la formación de escalones, además de la acumulación de limalla o lodo dentinario en el tercio apical.

La mayoría de los sistemas empleados para limpiar y ensanchar los conductos radiculares ha experimentado mejoras en tres aspectos muy importantes: aumento de la flexibilidad en el diseño de las limas,modificación de los metales con que se fabrican, y la punta redondeada y sin filo en instrumentos manuales y rotatorios.

Senia y Wildey1 consideraron que los puntos anteriores y la reducción de la longitud de las limas, en donde se encuentran las hojas cortantes, facilitarían la instrumentación de conductos curvos. Para algunos autores,2-4 las herramientas empleadas en conductos curvos deben cumplir con las características siguientes: penetración o capacidad para acceder al extremo de un conducto estrecho y posibilidadde efectuar una preparación cónica del conducto.

El propósito del presente trabajo fue evaluar bajo microscopia óptica y electrónica de barrido, el centrado de la instrumentación en conductos curvos entre 20 y 40 grados, así como evaluar la limpieza de los
mismos.

Materiales y métodos

Diseño: estudio experimental de laboratorio.

Muestra: Se utilizaron 140 dientes permanentes unirradiculares humanos recién extraídos y libres
de caries.

Criterios de inclusión: Piezas con raíces completamente formadas, con un solo conducto permeable y una angulación radicular que no excediera los 40 grados,5 sin patología periapical y sin resorción interna y/o externa. La longitud radicular de los dientes se situaba entre 12 y 15 milímetros, y no se utilizaron raíces con más de una curvatura.

Grupos: Los dientes fueron colocados durante 10 minutos en hipoclorito de sodio al 1% a una temperatura de 38ºC; posteriormente, se lavaron en agua y se introdujeron en formalina al 3%, hasta su utilización. La muestra fue distribuida al azar en cuatro grupos de 35 dientes:

- Grupo I: instrumentación manual mediante fuerzas balanceadas (FB)

- Grupo II: instrumentación rotatoria con sistema LightSpeed® (LS) (LightSpeed Technology, Inc. San Antonio Texas USA)

- Grupo III: instrumentación rotatoria con sistema ProTaper® (PT) (Maillefer Instruments. Ballaigues,
Switzerland)

- Grupo IV: instrumentación rotatoria con sistema Hero®642 (HR) (MicroMega. Besançon, France)

Se tomaron radiografías periapicales preoperatorias de manera similar al procedimiento utilizado por Southard, 6 Wildey y Senia.7

Parámetros radiográficos: Mediante estas radiografías se pudieron verificar los siguientes parámetros:

a) El número de conductos por raíz.
Se descartaron las raíces que presentaban más de un conducto.

b) Curvatura. Los dientes fueron clasificados en tres grupos según el grado de curvatura del conducto radicular, determinado mediante el método de Schneider:5

1- dientes que presentaban una curvatura radicular igual o menor de 20 grados

2- dientes que presentaban una curvatura radicular entre 21 y 30 grados

3- dientes cuyas raíces tenían una curvatura entre 31 y 40 grados.

c) Permeabilidad del conducto. Se verificó que los conductos no hubiesen sido tratados anteriormente, que no presentaran rarefacciones dentro del conducto, fracturas ni calcificaciones.

Procedimiento técnico: se realizó el acceso cameral con una fresa 331 de carburo de tungsteno. La cámara pulpar fue irrigada con 2 cm3 de hipoclorito de sodio al 1% y con un explorador de conductos DG16; se verificó la entrada al conducto radicular. A todos los dientes se les introdujo una lima tipo K del número 10 hasta que fuera visible por el extremo de la raíz y se midió la longitud mediante una regla milimetrada, restándole un milímetro para obtener la longitud de trabajo. Para realizar el montaje de los dientes se utilizó una mufla8 donde se insertaron tras colocar un separador; la mufla fue rellenada con resina acrílica autopolimerizable. Tras el vaciado, se marcaron las caras del diente y se procedió a realizar cortes transversales de 3 mm, desde el tercio apical hasta el coronal, 9 empleándo sierra y guía para cortar huesos de cadáver. Cada una de las porciones fue identificada para su posterior ensamblaje. Se tomaron fotos digitales para valorar y comparar las formas10 redonda, oval e irregular.

- Grupo 1. Los 35 dientes de este primer grupo fueron instrumentados mediante la técnica de fuerzas balanceadas,11 realizada con limas Flex–R, reemplazadas por nuevas después de realizar diez tratamientos de conductos. Se empleó un agente quelante tipo REDTA antes de cada instrumento.

- Grupo 2. Los especímenes del segundo grupo (n=35) fueron limpiados y ensanchados mediante el sistema LightSpeed.12 Los instrumentos fueron desechados tras emplearlos diez veces. La secuencia de uso fue la establecida por el fabricante.

- Grupo 3. Para instrumentar los dientes pertenecientes a este tercer grupo (n=35) se utilizó el sistema ProTaper,25 cuyos dispositivos fueron empleados en diez piezas y luego reemplazados, según las instrucciones del fabricante.

- Grupo 4. El cuarto grupo de dientes (n=35) fue trabajado con el sistema Hero 642.5,6 Al igual que en los otros, los instrumentos fueron reemplazados cada diez tratamientos.

Todas las piezas fueron evaluadas de acuerdo a los siguientes parámetros:

a) Centrado de la instrumentación de los conductos. Para valorar el centrado, semejanzas y diferencias con la forma original, se superpusieron las imágenes postoperatorias de las secciones sobre las de los conductos sin instrumentar, estableciendo el área de contacto en cinco categorías:
- Irregular, apenas hay semejanza entre las imágenes

- 25% del área de contacto coincide

- 50% del área de contacto coincide

- 75% del área de contacto coincide

- Semejante: los conductos son prácticamente iguales.

b) Limpieza de los conductos.
La limpieza se evaluó atendiendo a la escala propuesta por la Asociación Americana de Endodoncia,15 según la cantidad de barrillo dentinario encontrada en el interior del conducto:

1) Sin barrillo dentinario en el interior del conducto
2) Pequeña cantidad
3) Una capa mínima y homogénea
4) Masa densa cubriendo más de 50% del interior del conducto
5) Masa densa cubriendo completamente
el interior del conducto.

Método estadístico: Se aplicaron los tests de Mann-Whitney, test de Kruskal-Wallis, test de Wilcoxon, test de Friedman, test Chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher o Chicuadrado corregido de Yates.

Resultados
En la Tabla 1 se expone la distribución de las piezas dentarias, en función de su grado de curvatura, para cada uno de los cuatro grupos de estudio. No se observan diferencias estadísticamente significativas en la distribución por grupo, con base en el grado de curvatura (p=0.218). En todos predomina un grado de curvatura de los conductos comprendida entre 21 y 30 grados.

Tabla 1.
Distribución del grado de curvatura según grupo de instrumentación: comparación

Curva  
Grupo < - igual 20   >21 – 30  >31 - 40   Total 
Fuerzas Balanceadas  4 (11.4) 20 (57.1) 11 (31.4) 35 (100.0)
LightSpeed ® 3 (8.6)  21 (60.0) 11 (31.4) 35 (100.0)
ProTaper ® 0 21 (60.0) 14 (40.0) 35 (100.0)
Hero 642 0 24 (68.6) 11 (31.4) 35 (100.0)
Total 7 (5.0) 86 (61.4) 47 (33.6) 140 (100.0)

Comparación X2 (6 gl) = 8,279; p=0,218

En la Tabla 2 se exponen los resultados relativos a la forma de los conductos una vez instrumentados. En el grupo Fuerzas Balanceadas se encontraron formas redondas (100%) en el tercio cervical. En el grupo «21º a 30º», la proporción de conductos redondos y ovales es muy semejante en los tres tercios; mientras que en el grupo «31º a 40º», en los tercios medio y coronal, 100% de los conductos son redondeados. En el grupo LightSpeed®, la proporción de conductos redondos es mayor en los tres grupos de curvatura, en los tres tercios del canal. En el grupo «21º a 30º» se puede observar que existen conductos ovales en los tres tercios. Los resultados del Grupo 3 son similares a los del Grupo 4: redondos en cervical, mientras que ovalados en el tercio medio y apical.

En relación con la limpieza de los conductos, el comportamiento fue similar en los cuatro grupos, sin barrillo en tercio cervical, leve en el tercio medio e importante en el tercio apical.

Sección Fuerzas
balanceadas
Light Speed® Protaper® HERO 642®
Coronal        
  Curvatura
 ≤20° 21°-30° 31°-40°
Curvatura
 ≤20° 21°-30° 31°-40°
Curvatura
≤20° 21°-30° 31°-40°
Curvatura
 ≤20° 21°-30° 31°-40°
Redondo 100% 65% 100% 100% 61.9% 90.9% 81% 78.6% 81% 100%
Oval 35% 38.1% 9.1% 19% 21.4% 19%
Irregular        
  p= 0.038 p= 0.116 p= 1.0 p= 1.0
Medio        
Redondo 100% 65% 100% 100% 61.9% 90.0% 81% 78.6% 81% 100%
 Oval 35% 38.1% 9.1% 19% 21.4% 19%
Irregular        
  p= 0.038 p= 0.116 p= 1.0 p= 1.0
Apical        
Redondo 100% 45% 36.4% 100% 61.9% 81.8% 52.4% 35.7% 79.2% 100%
Oval  55% 54.5% 38.1% 9.1% 38.1% 57.1% 20.8%
Irregular 9.5% 9.1% 9.1% 7.1%
  p= 0.139 p= 0.187 p= 0.540  p= 0.157
 

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