Nervio laríngeo recurrente. Significado de la rama extralaríngea anterior

Introducción
Una de las complicaciones más comunes durante la cirugía tiroidea/paratiroidea es la lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR). La lesión del nervio puede resultar en una morbilidad substancial, incluyendo disfonía paralítica temporaria o permanente y disfagia. Se han reportado tasas de lesión permanente del nervio tan altas como el 10% [1-3]. Una razón para esa alta tasa de lesión inadvertida, son las variaciones anatómicas frecuentes del NLR. Esas variaciones incluyen una relación variable con las ramas de la arteria tiroidea inferior, el nervio laríngeo inferior no recurrente y las ramas extralaríngeas.

El NLR cursa usualmente entre las 2 ramas de la arteria tiroidea inferior; no obstante, no es aconsejable usar a la arteria tiroidea inferior como una referencia anatómica para identificar al NLR, debido a su imprevisibilidad anatómica [4]. Dentro de la laringe, las ramas individuales corresponden a los músculos laríngeos intrínsecos; sin embargo, se ha descrito la ramificación extralaríngea del NLR [5-10]. Esa división puede ocurrir en los últimos 1 a 2 cm antes de que el NLR ingrese en la laringe, cerca del ligamento de Berry. Ese sitio representa la región de la rodilla del NLR y es el de más riesgo para el nervio [5,11,12].

La función de las ramas anterior y posterior de la bifurcación extralaríngea del NLR no ha sido totalmente descrita. Algunos autores han sugerido que ambas ramas contienen una mezcla de fibras motoras y sensitivas [13], mientras que otros han sugerido que cada rama contiene fibras motoras y sensitivas separadas [14]. La importancia de la ramificación del NLR en la posición extralaríngea y su relación con la parálisis del nervio son desconocidas. Es posible que, si las fibras motoras están sólo en la rama anterior y que esa rama es seccionada inadvertidamente, porque el cirujano cree que la rama posterior es la única rama del NLR, entonces esa sección inadvertida puede explicar la parálisis del NLR con una aparente preservación intacta del nervio [15]. El reconocimiento de la ramificación extralaríngea del NLR es, por lo tanto, importante, porque la sección inadvertida de una rama puede llevar a complicaciones postoperatorias, a pesar de que el cirujano crea que el nervio fue preservado.
Este estudio apunta a expandir la literatura sobre la prevalencia de la bifurcación extralaríngea del NLR y a  determinar la ubicación de las fibras motoras dentro de las ramas del mismo.

Métodos
El grupo de estudio consistió en 99 pacientes consecutivos sometidos a cirugía tiroidea/paratiroidea en la práctica de un único cirujano endócrino, entre noviembre de 2008 y diciembre de 2009 (Ver Tabla). Los datos demográficos y la anatomía del NLR fueron documentados al final de cada caso e ingresados en una base de datos prospectiva. Los datos operatorios obtenidos incluyeron el tipo de operación, el número de nervios bifurcados sobre el lado derecho e izquierdo, nervios no recurrentes, relaciones anatómicas y curso de la ramificación extralaríngea y distancia del punto de ramificación. Este estudio recibió la aprobación del comité institucional de revisión.

• TABLA: Información de los pacientes, procedimiento y hallazgos del NLR

Se realizó la identificación rutinaria y disección del NLR durante todos los procedimientos quirúrgicos. La técnica operatoria adoptada y el método empleado para exponer el nervio fueron iguales para todos los pacientes. Los pacientes que fueron sometidos específicamente a una paratiroidectomía fueron excluidos, porque la disección completa del NLR no es siempre rutinaria. Típicamente, el NLR fue identificado y preservado a nivel de la arteria tiroidea inferior sin interrumpir el flujo sanguíneo a la glándula paratiroidea inferior. Se disecó completamente el lóbulo tiroideo desde la superficie anterior y medial del NLR hasta el nivel de su entrada por debajo del músculo cricofaríngeo. Durante esa disección, se volvió aparente si estaba presente o no la bifurcación o trifurcación del nervio (Figura).

• FIGURA: NLR bifurcado en la derecha, antes de entrar en la laringe, en una rama anterior y posterior

Se midió rutinariamente la distancia en milímetros entre el punto de bifurcación o trifurcación y la entrada del NLR en la laringe, por debajo del cricofaríngeo y se la definió como la distancia del punto de ramificación [16]. Las ramas posteriores que se dirigían sólo al esófago no fueron incluidas como nervios bifurcados. Sólo los nervios bifurcados, con ambas ramas ingresando a la laringe bajo el cricofaríngeo, fueron contabilizados como nervios ramificados.
La estimulación del nervio utilizando un sistema comercialmente disponible (Xomed NIM System; Medtronic USA, Inc., Jacksonville, FL) se realizó en todos los pacientes para identificar y ayudar en la disección del nervio. Los pacientes fueron anestesiados, ya sea con un relajante muscular de acción corta o sin nada. Al momento de la intubación con el tubo endotraqueal Medtronic EMG (Medtronics, Minneapolis, MN), los 2 electrodos que están incrustados en la pared del tubo fueron posicionados cuidadosamente sobre el lado derecho e izquierdo y asentados entre las cuerdas vocales verdaderas. Se colocaron cables a tierra en el tejido celular subcutáneo del área preesternal. Los electrodos, cables a tierra y estimulador nervioso se conectaron con el dispositivo de monitoreo Medtronic y se probaron. Se estimuló el NLR a nivel de la arteria tiroidea inferior, por debajo del sitio de ramificación, si estaba presente. Si estaban presentes, tanto las ramas anterior y posterior del NLR fueron estimuladas por separado. Un neuroestimulador de mano graduado a 1 mAmp fue usado para registrar la estimulación con un umbral establecido a 100 microvoltios, indicando la presencia de fibras motoras.

En todos los pacientes incluidos en el estudio, cada lado de la glándula tiroides o el lado del cuello operado fueron considerados como entidades separadas en el análisis de los datos. Todos los pacientes fueron sometidos a laringoscopía flexible preoperatoria. No se identificaron parálisis preoperatorias del NLR. La parálisis permanente del NLR se definió como la persistente por más de 6 meses. Similarmente, todos los pacientes fueron sometidos a laringoscopía postoperatoria por el cirujano actuante, dentro de las 2 semanas después de la operación.

Resultados
El NLR fue expuesto e identificado en todos los 99 pacientes. Hubo 81 mujeres (82%) y 18 hombres, con una relación mujer a hombre  de 4,5:1. La edad media fue de 48 años (rango, 15-80). Hubo un total de 29 tiroidectomías totales, 51 hemitiroidectomías, 16 paratiroidectomías (sólo 4 sometidas específicamente a paratiroidectomía) y 3 disecciones de ganglios linfáticos centrales. Se obtuvo información operatoria sobre un total de 137 NLR (derecha: 69; izquierda: 68). Sólo los NLR dividiéndose a una distancia igual o mayor a 5 mm fueron considerados como bifurcados. Dieciséis (12%) de los 137 NLR divididos a una distancia menor a 5 mm no fueron considerados como bifurcados y fueron excluidos. Adicionalmente, los 4 pacientes que fueron sometidos específicamente a paratiroidectomía fueron excluidos, porque no requirieron una exposición completa del nervio. Globalmente, 46 (34%) de los 137 NLR estuvieron bifurcados, con una distribución de 27 (50%) sobre la derecha y 19 (41%) sobre la izquierda. De los 44 pacientes disecados bilateralmente (29 tiroidectomías totales, 12 paratiroidectomías y 3 disecciones ganglionares linfáticas centrales) la bifurcación bilateral ocurrió en 12 (27%) de ellos. No se identificaron nervios laríngeos inferiores no recurrentes. La distancia media (y rango) desde el punto de bifurcación del NLR a la entrada bajo la membrana cricotiroidea, fue de 8,3 mm (5-11 mm) sobre la derecha y 7,5 mm (5-10 mm) sobre la izquierda.

Todos los 46 NLR ramificados fueron evaluados para la función motora. En todos (100%) las fibras motoras de las cuerdas vocales se localizaron exclusivamente en las ramas anteriores del NLR y ninguna se ubicó en las ramas posteriores. Las ramas anteriores exhibieron actividad electrofisiológica aumentada con la estimulación. No hubo evidencia de fibras motoras en la rama posterior en ningún paciente. No se identificaron parálisis postoperatorias permanentes de las cuerdas vocales.