Revisión sistemática de síntomas y causas | 11 JUL 11

Ascitis quilosa atraumática

Los autores de este trabajo efectuaron una revisión sistemática de la literatura, enfocándose en la presentación clínica y en las causas subyacentes de la ascitis quilosa atraumática.
Autor/a: Dres. Steinemann DC, Dindo D, Clavien PA, Nocito A J Am Coll Surg 2011; 212(5):

Introducción
La ascitis quilosa o quilascos, es una forma rara de ascitis, caracterizada por un líquido de apariencia lechosa conteniendo altos niveles de triglicéridos. Su incidencia oscila desde 1 en 20.000 a 1 en 187.000 admisiones, en grandes hospitales terciarios de derivación [1,2].

Las intervenciones terapéuticas y el trauma son causas bien conocidas de ascitis quilosa. En una cohorte de 1.103 pacientes sometidos a cirugía abdominal, se reportó una incidencia de ascitis quilosa postoperatoria del 1,1%. Cuando se efectuaron cirugías retroperitoneales, esofágicas, gástricas o de citoreducción, la incidencia postoperatoria fue aún mayor, alcanzando el 7,4% [3]. Aparte de la cirugía oncológica torácica y abdominal [3], la ascitis quilosa puede ocurrir también después de la cirugía aórtica abdominal [4] y, muy raramente, después de nefrectomía en donante [5]. En contraste con la lesión directa de los vasos linfáticos durante la cirugía, la hiperextensión e hiperflexión del cuerpo durante un traumatismo abdominal cerrado, acarrea una rotura de los vasos linfáticos, causando – en consecuencia – una ascitis quilosa [6]. Una causa adicional de lesión indirecta que conduce al desarrollo de ascitis quilosa es la radioterapia. Se considera que la radiación abdominal induce a la fibrosis de los vasos linfáticos del intestino delgado y del mesenterio, causando obstrucción y extravasación subsiguiente de quilo [7]. En las pacientes después de irradiación de todo el abdomen por enfermedades malignas ginecológicas, se reportó una incidencia tan alta como el 3% [8].

Se supone que la presentación clínica más común de la ascitis quilosa es el aumento indoloro de la distensión abdominal. Menos frecuentemente, la ascitis quilosa postquirúrgica y postraumática pueden inducir un abdomen agudo [7]. Aunque las características clínicas y las causas de la ascitis quilosa secundaria a cirugía o trauma [9,10] son familiares para la mayoría de los médicos clínicos, se conoce poco sobre la incidencia, etiología y distribución de los diferentes síntomas clínicos de la ascitis quilosa atraumática. El hallazgo incidental de unos pocos mililitros de ascitis quilosa durante una reparación rutinaria de una hernia inguinal en un hombre de 28 años de edad, condujo finalmente al diagnóstico de linfoma no Hodking de células B, llevando a los autores de este trabajo a realizar una revisión sistemática de la literatura, enfocándose en la presentación clínica y en las causas subyacentes de la ascitis quilosa atraumática.

Métodos
Estrategia de búsqueda
Se buscó en dos bases electrónicas de datos (PubMed y Cochrane Library) para el período desde enero de 1990 a febrero de 2010. Se utilizaron los siguientes términos MeSH: chylascos, chylaskos (quilasco), chyloascites (quiloascitis), chylous ascites (ascitis quilosa) y chyloperitoneum (quiloperitoneo). Se realizó una búsqueda cruzada con las referencias de los artículos recuperados. La búsqueda se limitó a estudios en seres humanos, publicados en inglés o alemán.

Criterios de inclusión
Se investigó el título y el resumen de todos los artículos identificados. Se incluyeron las publicaciones para un análisis ulterior, si reportaban casos de ascitis quilosa y contenían información de la etiología subyacente y de la presentación clínica. Se incluyeron todos los diferentes tipos de publicaciones.

Las publicaciones relacionadas con ascitis quilosa después de cirugía, radioterapia y trauma, fueron excluidas. Los reportes enfocados en el manejo de la ascitis quilosa, sin información de la patología subyacente y de la presentación clínica, también fueron excluidos. Además, los artículos de revisión reportando sobre casos previamente no publicados, fueron incluidos.

Extracción de datos
Los artículos de texto completo de los estudios que cumplían con los criterios de inclusión, fueron recuperados. Se registraron los siguientes datos: síntomas principales y menores, número de pacientes, edad y diagnóstico subyacente de la ascitis quilosa.

Análisis estadístico
Los datos fueron ingresados en una hoja de Excel (versión 12.0; Microsoft). Las estadísticas descriptivas y el análisis de las diferencias significativas fueron realizados utilizando el programa SPSS (versión 17; SPSS Inc.). Las proporciones entre dos grupos fueron comparadas utilizando la prueba exacta de Fisher. Se fijó el nivel de significación estadística en 0,05.

Resultados
La búsqueda bibliográfica reveló 614 publicaciones potencialmente adecuadas. Un total de 334 publicaciones (54%) fueron excluidas porque reportaban exclusivamente sobre ascitis quilosa secundaria a cirugía, trauma o radioterapia; otros 129 estudios (21%) fueron excluidos porque se referían sólo al manejo de la ascitis quilosa y también se excluyeron 20 artículos de revisión (3%). Las 131 publicaciones restantes (21%) incluyendo 190 pacientes con ascitis quilosa, fueron analizadas. Esas 131 publicaciones involucraron 124 reportes de casos y 7 series de casos. El número medio de pacientes reportados por estudio fue de 1 (rango 1 a 16). En el período de 20 años en estudio, se publicó por año una media de 6 casos nuevos (rango 3 a 26) de ascitis quilosa atraumática.

Etiología de la ascitis quilosa atraumática
Se identificaron 41 etiologías diferentes de ascitis quilosa atraumática. Los diversos casos pudieron ser agrupados en 7 categorías mayores y 18 menores, como se muestra en la Tabla 1. Las anomalías linfáticas fueron la causa más frecuente (32% [61 de 190]). Fueron significativamente más frecuentes en la población pediátrica (84% [51 de 61]), comparado con la población adulta (8% [10 de 129]) (p < 0,001) (Tabla 2). La anomalía más frecuente fue la linfangiectasia, diagnosticada en el 3% de los adultos (5 de 190) y en el 26% de los niños y adolescentes (33 de 190). La segunda etiología más frecuente fue la enfermedad maligna, que fue responsable del 17% de los pacientes (33 de 190) con ascitis quilosa atraumática. Este grupo comprendió varios cánceres (7% [13 de 190]), sarcomas (2% [4 de 190]), tumores neuroendócrinos (3% [5 de 190]), linfomas (5% [10 de 190]) y leucemias (1% [1 de 190]). La enfermedad maligna se halló casi exclusivamente en adultos (25% versus 2% en niños; p < 0,001). Finalmente, en los adultos, la cirrosis hepática (11% [20 de 190]) y las infecciones con micobacterias (10% [19 de 190]) también fueron detectadas como causas subyacentes importantes.

• TABLA 1: Etiología de la ascitis quilosa atraumática

  n (%) Bibliografía
Anomalías linfáticas
     Linfangiectasia detectada en adultos
     Linfangiectasia detectada en niños
     Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber
     Síndrome de uñas amarillas
     Linfangioma
61 (32)
5 (3)
50 (26)
1 (1)
4 (2)
1 (1) 


28,39,43,127
10,30,40,45,52,68,75,76,83,91,115,121
42
16,86,87,101
1
 
 Enfermedades malignas
     Cáncer de órganos sólidos
          Estómago
          Esófago
          Páncreas
          Células de los islotes
          Intestino delgado
          Pulmón
          Próstata
          Testículo
          Endometrio
          Primario desconocido
     Sarcoma
          Histiocítico
          Kaposi
     Tumores neuroendócrinos
          Carcinoide
     Linfoma
          No-Hodgkin
          Hodgkin
     Leucemia linfática crónica 

33 (17)

2 (1)
1 (1)
1 (1)
1 (1)
1 (1)
1 (1)
2 (1)
1 (1)
1 (1)
2 (1)

1 (1)
3 (2)

5 (3)

9 (5)
1 (1)
1 (1) 
 

 


32,98
47
88
71
114
106
74,129
4
102
96,111

9
65,107,120

15,51,67,70,131

8,11,21,22,55,59,61,95,130
34
128
 

 Cirrosis hepática  20 (11)  3,46,50,57,58,63,66,84,93,104,108,112
 Infecciones micobacterianas
     Mycobacterium avium en SIDA
     Tuberculosis
19 (10)
14 (7)
5 (3) 

2,5,79,100,118
38,73,89,99,109
 Linfangioleiomiomatosis  10 (5)  18,19,25,29,49,53,64,81,110,113
 Pancreatitis    8 (4)  1,31,37,44,56,77,116,119
Causas infrecuentes
     Cardíacas
          Pericarditis constrictiva
          Disfunción ventricular derecha
     Mesenteritis fibrosante
     Síndrome nefrótico
     Colagenosis/vasculitis
          Enfermedad de Behcer
          Lupus eritematoso sistémico
          Sarcoidosis
     Desórdenes gastrointestinales
          Mala rotación intestinal
          Vólvulo de intestino delgado
          Enfermedad de Menetrier
    
Síndromes congénitos
          Miopatía visceral familiar
          Síndrome de Costello
     Otros
          Enfermedad de Castleman
          Hipertiroidismo
          Ascariasis
          Causas no claras
39 (21)

6 (3)
1 (1)
5 (3)
5 (3)

1 (1)
3 (2)
2 (1)

2 (1)
1 (1)
1 (1)

1 (1)
4 (2)

1 (1)
1 (1)
1 (1)
4 (2)



54,60,62,72,85,125
48
23,24,26,27,82
6,35,41,78,124

103
36,69
117,123

13,14
17
94

97
20

105
33
90
12,92,122,126

 • TABLA 2: Distribución de las causas de ascitis quilosa atraumática en adultos y niños

  Todos los pacientes
(N = 190), n (%) 

Adultos
(n = 129), n (%) 

Niños
(n = 61), n (%)

p
Anomalías linfáticas  61 (32)  10 (8)  51 (84) < 0,001
Enfermedad maligna
     Cáncer de órgano sólido
     Sarcoma
     Carcinoide
     Linfoma
     Leucemia
33 (17)
13 (7)
4 (2)
5 (3)
10 (5)
1 (1) 
32 (25)
13 (10)
3 (2)
5 (4)
10 (8)
1 (1) 
1 (2)
0 (0)
1 (2)
0 (0)
0 (0)
0 (0) 
< 0,001
0,01
1,00
0,178
0,032
1,00
Cirrosis hepática 20 (11)  20 (16) 0 (0)  0,001
Infección micobacteriana 19 (15)  19 (15)  0 (0)  0,001
Linfangioleiomiomatosis  10 (5) 10 (8)   0 (0) 0,032
Pancreatitis 8 (4)  8 (6)  0 (0) 0,056
Causas infrecuentes
     Cardíacas
     Mesenteritis fibrosante
     Síndrome nefrótico
     Colagenosis/vasculitis
     Desórdenes gastrointest.
     Síndromes congénitos
     Otros 

39 (21)
7 (4)
5 (3)
5 (3)
6 (3)
4 82)
5 (3)
7 (4)

30 (23)
7 (5)
5 (4)
5 (4)
6 (5)
2 (2)
1 (1)
4 (3)
9 (15)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
2 (3)
4 (7)
3 (5) 


0,099
0,178
0,178
0,179
0,595
0,037
0,679

 

Comentarios

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