Introducción
La ascitis quilosa o quilascos, es una forma rara de ascitis, caracterizada por un líquido de apariencia lechosa conteniendo altos niveles de triglicéridos. Su incidencia oscila desde 1 en 20.000 a 1 en 187.000 admisiones, en grandes hospitales terciarios de derivación [1,2].
Las intervenciones terapéuticas y el trauma son causas bien conocidas de ascitis quilosa. En una cohorte de 1.103 pacientes sometidos a cirugía abdominal, se reportó una incidencia de ascitis quilosa postoperatoria del 1,1%. Cuando se efectuaron cirugías retroperitoneales, esofágicas, gástricas o de citoreducción, la incidencia postoperatoria fue aún mayor, alcanzando el 7,4% [3]. Aparte de la cirugía oncológica torácica y abdominal [3], la ascitis quilosa puede ocurrir también después de la cirugía aórtica abdominal [4] y, muy raramente, después de nefrectomía en donante [5]. En contraste con la lesión directa de los vasos linfáticos durante la cirugía, la hiperextensión e hiperflexión del cuerpo durante un traumatismo abdominal cerrado, acarrea una rotura de los vasos linfáticos, causando – en consecuencia – una ascitis quilosa [6]. Una causa adicional de lesión indirecta que conduce al desarrollo de ascitis quilosa es la radioterapia. Se considera que la radiación abdominal induce a la fibrosis de los vasos linfáticos del intestino delgado y del mesenterio, causando obstrucción y extravasación subsiguiente de quilo [7]. En las pacientes después de irradiación de todo el abdomen por enfermedades malignas ginecológicas, se reportó una incidencia tan alta como el 3% [8].
Se supone que la presentación clínica más común de la ascitis quilosa es el aumento indoloro de la distensión abdominal. Menos frecuentemente, la ascitis quilosa postquirúrgica y postraumática pueden inducir un abdomen agudo [7]. Aunque las características clínicas y las causas de la ascitis quilosa secundaria a cirugía o trauma [9,10] son familiares para la mayoría de los médicos clínicos, se conoce poco sobre la incidencia, etiología y distribución de los diferentes síntomas clínicos de la ascitis quilosa atraumática. El hallazgo incidental de unos pocos mililitros de ascitis quilosa durante una reparación rutinaria de una hernia inguinal en un hombre de 28 años de edad, condujo finalmente al diagnóstico de linfoma no Hodking de células B, llevando a los autores de este trabajo a realizar una revisión sistemática de la literatura, enfocándose en la presentación clínica y en las causas subyacentes de la ascitis quilosa atraumática.
Métodos
Estrategia de búsqueda
Se buscó en dos bases electrónicas de datos (PubMed y Cochrane Library) para el período desde enero de 1990 a febrero de 2010. Se utilizaron los siguientes términos MeSH: chylascos, chylaskos (quilasco), chyloascites (quiloascitis), chylous ascites (ascitis quilosa) y chyloperitoneum (quiloperitoneo). Se realizó una búsqueda cruzada con las referencias de los artículos recuperados. La búsqueda se limitó a estudios en seres humanos, publicados en inglés o alemán.
Criterios de inclusión
Se investigó el título y el resumen de todos los artículos identificados. Se incluyeron las publicaciones para un análisis ulterior, si reportaban casos de ascitis quilosa y contenían información de la etiología subyacente y de la presentación clínica. Se incluyeron todos los diferentes tipos de publicaciones.
Las publicaciones relacionadas con ascitis quilosa después de cirugía, radioterapia y trauma, fueron excluidas. Los reportes enfocados en el manejo de la ascitis quilosa, sin información de la patología subyacente y de la presentación clínica, también fueron excluidos. Además, los artículos de revisión reportando sobre casos previamente no publicados, fueron incluidos.
Extracción de datos
Los artículos de texto completo de los estudios que cumplían con los criterios de inclusión, fueron recuperados. Se registraron los siguientes datos: síntomas principales y menores, número de pacientes, edad y diagnóstico subyacente de la ascitis quilosa.
Análisis estadístico
Los datos fueron ingresados en una hoja de Excel (versión 12.0; Microsoft). Las estadísticas descriptivas y el análisis de las diferencias significativas fueron realizados utilizando el programa SPSS (versión 17; SPSS Inc.). Las proporciones entre dos grupos fueron comparadas utilizando la prueba exacta de Fisher. Se fijó el nivel de significación estadística en 0,05.
Resultados
La búsqueda bibliográfica reveló 614 publicaciones potencialmente adecuadas. Un total de 334 publicaciones (54%) fueron excluidas porque reportaban exclusivamente sobre ascitis quilosa secundaria a cirugía, trauma o radioterapia; otros 129 estudios (21%) fueron excluidos porque se referían sólo al manejo de la ascitis quilosa y también se excluyeron 20 artículos de revisión (3%). Las 131 publicaciones restantes (21%) incluyendo 190 pacientes con ascitis quilosa, fueron analizadas. Esas 131 publicaciones involucraron 124 reportes de casos y 7 series de casos. El número medio de pacientes reportados por estudio fue de 1 (rango 1 a 16). En el período de 20 años en estudio, se publicó por año una media de 6 casos nuevos (rango 3 a 26) de ascitis quilosa atraumática.
Etiología de la ascitis quilosa atraumática
Se identificaron 41 etiologías diferentes de ascitis quilosa atraumática. Los diversos casos pudieron ser agrupados en 7 categorías mayores y 18 menores, como se muestra en la Tabla 1. Las anomalías linfáticas fueron la causa más frecuente (32% [61 de 190]). Fueron significativamente más frecuentes en la población pediátrica (84% [51 de 61]), comparado con la población adulta (8% [10 de 129]) (p < 0,001) (Tabla 2). La anomalía más frecuente fue la linfangiectasia, diagnosticada en el 3% de los adultos (5 de 190) y en el 26% de los niños y adolescentes (33 de 190). La segunda etiología más frecuente fue la enfermedad maligna, que fue responsable del 17% de los pacientes (33 de 190) con ascitis quilosa atraumática. Este grupo comprendió varios cánceres (7% [13 de 190]), sarcomas (2% [4 de 190]), tumores neuroendócrinos (3% [5 de 190]), linfomas (5% [10 de 190]) y leucemias (1% [1 de 190]). La enfermedad maligna se halló casi exclusivamente en adultos (25% versus 2% en niños; p < 0,001). Finalmente, en los adultos, la cirrosis hepática (11% [20 de 190]) y las infecciones con micobacterias (10% [19 de 190]) también fueron detectadas como causas subyacentes importantes.
• TABLA 1: Etiología de la ascitis quilosa atraumática
n (%) | Bibliografía | |
Anomalías linfáticas Linfangiectasia detectada en adultos Linfangiectasia detectada en niños Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber Síndrome de uñas amarillas Linfangioma |
61 (32) 5 (3) 50 (26) 1 (1) 4 (2) 1 (1) |
28,39,43,127 10,30,40,45,52,68,75,76,83,91,115,121 42 16,86,87,101 1 |
Enfermedades malignas Cáncer de órganos sólidos Estómago Esófago Páncreas Células de los islotes Intestino delgado Pulmón Próstata Testículo Endometrio Primario desconocido Sarcoma Histiocítico Kaposi Tumores neuroendócrinos Carcinoide Linfoma No-Hodgkin Hodgkin Leucemia linfática crónica |
33 (17) 2 (1) 1 (1) 1 (1) 1 (1) 1 (1) 1 (1) 2 (1) 1 (1) 1 (1) 2 (1) 1 (1) 9 (5) |
9 15,51,67,70,131 8,11,21,22,55,59,61,95,130 |
Cirrosis hepática | 20 (11) | 3,46,50,57,58,63,66,84,93,104,108,112 |
Infecciones micobacterianas Mycobacterium avium en SIDA Tuberculosis |
19 (10) 14 (7) 5 (3) |
2,5,79,100,118 38,73,89,99,109 |
Linfangioleiomiomatosis | 10 (5) | 18,19,25,29,49,53,64,81,110,113 |
Pancreatitis | 8 (4) | 1,31,37,44,56,77,116,119 |
Causas infrecuentes Cardíacas Pericarditis constrictiva Disfunción ventricular derecha Mesenteritis fibrosante Síndrome nefrótico Colagenosis/vasculitis Enfermedad de Behcer Lupus eritematoso sistémico Sarcoidosis Desórdenes gastrointestinales Mala rotación intestinal Vólvulo de intestino delgado Enfermedad de Menetrier Síndromes congénitos Miopatía visceral familiar Síndrome de Costello Otros Enfermedad de Castleman Hipertiroidismo Ascariasis Causas no claras |
39 (21)
6 (3) 1 (1) 2 (1) 1 (1) 1 (1) |
54,60,62,72,85,125 48 23,24,26,27,82 6,35,41,78,124 103 13,14 97 105 |
• TABLA 2: Distribución de las causas de ascitis quilosa atraumática en adultos y niños
Todos los pacientes (N = 190), n (%) |
Adultos |
Niños |
p | |
Anomalías linfáticas | 61 (32) | 10 (8) | 51 (84) | < 0,001 |
Enfermedad maligna Cáncer de órgano sólido Sarcoma Carcinoide Linfoma Leucemia |
33 (17) 13 (7) 4 (2) 5 (3) 10 (5) 1 (1) |
32 (25) 13 (10) 3 (2) 5 (4) 10 (8) 1 (1) |
1 (2) 0 (0) 1 (2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) |
< 0,001 0,01 1,00 0,178 0,032 1,00 |
Cirrosis hepática | 20 (11) | 20 (16) | 0 (0) | 0,001 |
Infección micobacteriana | 19 (15) | 19 (15) | 0 (0) | 0,001 |
Linfangioleiomiomatosis | 10 (5) | 10 (8) | 0 (0) | 0,032 |
Pancreatitis | 8 (4) | 8 (6) | 0 (0) | 0,056 |
Causas infrecuentes Cardíacas Mesenteritis fibrosante Síndrome nefrótico Colagenosis/vasculitis Desórdenes gastrointest. Síndromes congénitos Otros |
39 (21) |
30 (23) 7 (5) 5 (4) 5 (4) 6 (5) 2 (2) 1 (1) 4 (3) |
9 (15) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (3) 4 (7) 3 (5) |
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Comentarios
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