¡La resolución del caso! ¿Cuál es su diagnóstico? XIX

Discusión del caso clínico: Dr. Mauro Tortolo.

Se discute el caso de un paciente varón, etilista, con cirrosis e insuficiencia hepática, internado por un cuadro de  meningitis aguda complicada por un déficit neurológico focal.

Las complicaciones neurológicas de la meningitis son un hecho frecuente, presentes hasta en el 50% de los casos en algunas series. Éstas se presentan típicamente en las primeras 24 horas e incluyen convulsiones, hipertensión endocraneana, hidrocefalia, hipoacusia, deterioro cognitivo y déficits neurológicos focales1, 2, 3. Con respecto a estos últimos, la hemiparesia, la afección de los pares craneales y la afasia son los trastornos más frecuentes, observándose principalmente en las meningitis neumocócicas 4. Si bien la dexametasona ha demostrado una reducción en la mortalidad de los casos de meningitis neumocócica en adultos, el beneficio se produce a partir de un impacto sobre los efectos sistémicos 2. Las complicaciones neurológicas siguen siendo la principal causa de muerte por meningitis en jóvenes. Algunos aspectos clínicos y analíticos implican un riesgo aumentado para el desarrollo de complicaciones y para un pronóstico desfavorable: alteración del estado de conciencia al ingreso, alto recuento de proteínas en el LCR (éstos dos hechos presentes en este paciente), infección neumocócica (probable en este caso), parálisis craneal al ingreso, recuento de elementos menor a 1.000 cel/mm3 en LCR, retraso en la administración de antibióticos y compromiso sistémico 2, 3.

¿Cuál es la causa de la hemiparesia en este paciente? La mejoría en los parámetros de infección, el LCR normal en la punción lumbar de control y la ausencia de lesiones focales en las TAC de cráneo sucesivas alejan a la encefalitis, absceso cerebral y hemorragias (subaracnoidea, ACV hemorrágico, hematoma subdural) como explicación de este evento. Creo que el déficit focal es consecuencia de isquemia cerebral debida a una vasculopatía. Es vasto el espectro de lesiones vasculares secundarias a las meningitis bacterianas: vasculitis, vasoespasmos, trombosis venosas (senos y venas corticales), trombosis arteriales “tardías”, coagulación intravascular cerebral difusa, aneurismas, etc.

La intensa inflamación y el efecto directo de la infección provocan un desequilibrio en la coagulación y la función endotelial que conducen a la vasculitis local, que puede dar lugar a estos cuadros. El daño de la inflamación está muy bien demostrado. Por ejemplo en ratones depletados de neutrófilos, el daño tisular y vascular se redujo significativamente. No sorprende que sea también intensa la investigación para reducir tan potente respuesta inflamatoria: destruir bacterias sin lisarlas (“killing softly”) o eliminar neutrófilos del LCR por medio de apoptosis son algunas de las estrategias en estudio 5. Además ciertos hallazgos publicados recientemente demuestran que la coagulación intravascular cerebral difusa (sin coagulación intravascular diseminada “sistémica”), representa un mecanismo adicional a la vasculitis en la patogenia de la isquemia cerebral secundaria a la meningitis 6. Se ha publicado una serie de casos de isquemia cerebral aún varios días después de una recuperación inicial excelente del cuadro de meningitis neumocócica. Tras ésta complicación el pronóstico fue devastador.

Luego de una revisión exhaustiva de la literatura, los autores lograron identificar sólo a 3 pacientes más con tan particular evolución. Todos ellos habían recibido dexametasona inicialmente, junto a los antibióticos. El LCR de la punción de control mostraba inflamación persistente en todos los casos, aunque los cultivos fueron siempre negativos. La necropsia -realizada sólo en dos casos- reveló trombosis arteriales sin vasculitis. Es interesante remarcar que la ausencia de vasculitis se demostró aún en casos donde los estudios de imágenes (RMI, angiografía) evidenciaban estrechamiento o distorsión vascular, hallazgos habitualmente atribuidos a vasculitis. Los autores proponen una patogenia inmunomediada a este proceso, al que dieron el nombre de “trombosis cerebral tardía”7. Esta novedad genera cierta sorpresa en los expertos. Muchos se preguntan si se trata de une nueva entidad como complicación de la meningitis o si es un hecho ignorado hasta ahora en el contexto de semejante emergencia médica. Se cuestiona además el rol de la dexametasona como factor de riesgo para su desarrollo, y algunos proponen tratamientos adicionales para estos casos, como la inmunosupresión o inmunomodulación. Además instan a otros investigadores a “desenterrar” sus series de casos de meningitis, o a la generación de nuevos trabajos focalizando en estas cuestiones 8.

En este paciente se identificó una masa ocupante de espacio sobre un hígado cirrótico y valores elevados de alfa-fetoproteína. Es obligatorio en este escenario descartar un hepatocarcinoma. Sin embargo considero alejado que este tumor pueda tener alguna vinculación con dicho evento neurológico. Las metástasis cerebrales son extremadamente raras, y los síndromes paraneoplásicos descriptos en esta neoplasia -hipercalcemia, hipoglucemia, diarrea acuosa, alteraciones cutáneas- no podrían explicar –al menos directamente- un déficit neurológico como el presentado 9.

Una conducta discutida en este caso fue la necesidad de una punción lumbar de control luego de esta complicación neurológica. Es bien sabido que no es una indicación de rutina durante el tratamiento de meningitis: puede fallar en detectar recaídas, el LCR puede permanecer alterado a pesar de una buena evolución y esto dar lugar a estudios innecesarios, además no está exenta de complicaciones. Sin embargo este procedimiento está recomendado en ciertas ocasiones específicas: después de 48 hs sin mejoría clínica o si se sospecha la infección por un microorganismo resistente (ejemplo: neumococo resistente a beta-lactámicos); en meningitis por gérmenes Gram negativos y en presencia de shunt ventrículo-peritoneal 10, 11.

Actualmente la causa más frecuente de meningitis en adultos es el Streptococcus pneumoniae. La resistencia de este germen a distintos antibióticos es un problema creciente. En los Estados Unidos, ya desde principios de la década del 2000 las estadísticas demostraban un porcentaje significativo de resistencia de este microorganismo a los beta-lactámicos (más del 20% en algunas series) 12. Es por ello que muchos autores recomiendan adicionar vancomicina a las cefalosporinas de tercera generación en el esquema empírico inicial de la meningitis bacteriana. En nuestro medio, los escasos datos publicados generan preocupación. El laboratorio de nuestro hospital, perteneciente a la facultad de ciencias bioquímicas y farmacéuticas de la Universidad Nacional de Rosario,  forma parte de la red integral de la OMS (WHONET) para la vigilancia de resistencia a antimicrobianos. Desde 2005 recaba anualmente información sobre neumococos aislados en muestras invasivas. El porcentaje de resistencia –considerando puntos de corte meníngeos- llega hasta el 40% en algunos años 13. Si bien el número de casos es bajo (no más de 15 casos por año), la sensibilidad a la ceftriaxona no está probada en todos ellos, y es información proveniente de un solo centro; son datos a tener en cuenta para el abordaje terapéutico de infecciones neumocócica en nuestro ámbito. La vacunación de la población adulta es una medida importante que demostró reducir la morbilidad y mortalidad de las infecciones neumocóccicas respiratorias (no hay datos suficientes sobre el impacto en la meningitis). A pesar de las recomendaciones bien conocidas por el personal médico –que incluyen a los pacientes como el presentado, por su hepatopatía crónica- la vacunación de los grupos de riesgo es claramente insuficiente 14.