Manejo conservador de lesiones caústicas gástricas severas

Introducción
En 1984, Brun y col. [1], reportaron sobre el uso de la esofagogastrectomía total (sin toracotomía) para tratar 17 pacientes con lesiones cáusticas severas del tracto gastrointestinal superior. Los autores señalaron que la sobrevida de los pacientes estuvo estrechamente relacionada con el lapso entre la ingestión y el tratamiento quirúrgico [2]. Además, Brun y col., consideraron que la injuria al tracto respiratorio (vía la extensión progresiva de la necrosis mediastinal) justificaba el añadido de la esofagectomía transhiatal.

Desde entonces, ese abordaje quirúrgico agresivo ha sido ampliamente adoptado, con la visión de evitar la progresión de las lesiones necróticas observadas en la endoscopía inicial y, por lo tanto, mejorar el pronóstico de los pacientes. En la actualidad, virtualmente no hay duda que la peritonitis cáustica y la necrosis transmural extensa requieren una gastrectomía total inmediata.

No obstante, la evaluación endoscópica de la profundidad y expansión de la necrosis cáustica es desafiante. La esofagogastroduodenoscopía inicial puede sobreestimar la severidad de las lesiones. Además, la necrosis superficial puede curar después de un manejo conservador y, por lo tanto, evitar la gastrectomía total [3,4].

En la institución en donde se desempeñan los autores del presente trabajo, los pacientes con lesiones de alto grado (reveladas por la evaluación endoscópica inicial del tracto digestivo), pero sin ningún signo clínico ni bioquímico de necrosis transmural, han sido tratadas conservadoramente, evitándose así la cirugía de emergencia. El objetivo del presente estudio fue determinar la seguridad del abordaje conservador de los autores en las lesiones cáusticas severas y clarificar las indicaciones para la cirugía de emergencia.

Métodos
Desde enero de 2002 hasta diciembre de 2008, 382 pacientes fueron tratados en el departamento de lesiones cáusticas del tracto gastrointestinal superior. De ellos, 70 fueron clasificados como teniendo lesiones gástricas de alto grado, en el examen inicial del tracto digestivo y fueron ingresados prospectivamente en una base de datos computarizada. Los datos demográficos de los pacientes, condiciones de comorbilidad, detalles del tratamiento y resultados, fueron registrados y suplementados mediante la revisión retrospectiva de los registros médicos.

Se registró la edad, síntomas y antecedentes de la ingestión, y el tipo y cantidad de la sustancia cáustica ingerida. En el ingreso en la unidad de terapia intensiva, cada paciente fue sometido a un examen clínico completo, hemograma, análisis de gases en sangre y radiografías de tórax y abdomen. Los exámenes esofagogastroduodenal y traqueobronquial fueron realizados con un endoscopio flexible, dentro de las 12 horas de la admisión. Para la endoscopía del tracto digestivo superior, la introducción y progresión del fibroscopio se realizó siempre bajo control visual y nunca se intentaron los métodos retrovisuales. Las lesiones endoscópicas fueron clasificadas de la siguiente manera [5]:
- Estadio I: solamente inflamación
- Estadio IIa: ulceración superficial
- Estadio IIb: ulceración profunda o circunferencial
- Estadio III: necrosis limitada (IIIa) o extendida (IIIb), involucrando todo el esófago y/o el estómago, hemorragia masiva con hematemesis

Sólo los pacientes con lesiones gástricas en estadio III fueron incluidos en este estudio. Todos los pacientes con lesiones gástricas en estadio IIIa o IIIb fueron clasificados como teniendo lesiones en “mosaico”.

Cuando los pacientes, luego de la reanimación, mostraron signos clínicos o radiográficos de peritonitis (defensa abdominal, neumoperitoneo o shock), fueron sometidos a una laparotomía de emergencia (sin endoscopía digestiva del tracto digestivo superior) para una gastrectomía total, exclusión esofágica bipolar, esofagostomía cervical izquierda y yeyunostomía. La esofagectomía de emergencia nunca fue realizada en este estudio.

Si los pacientes no tenían signos de peritonitis, el abordaje terapéutico fue determinado por 3 factores clínicos y bioquímicos (además de la estadificación endoscópica):
- Dolor abdominal de rebote
- Desórdenes neuropsiquiátricos causantes de un examen abdominal no confiable
- Shock cardiovascular
- Acidosis metabólica
- Coagulación intravascular diseminada
- Falla renal

El examen clínico fue efectuado dos veces al día y los parámetros de laboratorio fueron investigados diariamente. Si cualquiera de esos 6 factores clínicos o bioquímicos estaba presente (además de lesión gástrica en estadio III endoscópico), los pacientes fueron sometidos a una laparotomía de emergencia para una gastrectomía total, exclusión bipolar del esófago, esofagostomía cervical izquierda y yeyunostomía. Los pacientes con lesión gástrica en estadio III endoscópico aislada, pero sin signos clínicos o bioquímicos de severidad, fueron ayunados y no se los sometió a cirugía. Se efectuó un estudio contrastado con gastrografin cada semana. En el día 20 después de la lesión cáustica, se efectuó una yeyunostomía de alimentación para apoyo nutricional. Para facilitar un monitoreo clínico confiable en las semanas inmediatamente después de la injuria cáustica, los autores evitaron las incisiones abdominales adicionales, posponiendo la yeyunostomía de alimentación hasta el día 20. Hasta ese momento, se brindó nutrición parenteral total.

Análisis estadístico
Las variables continuas fueron expresadas como medias (o la mediana, cuanto estaba indicado) y las variables categóricas fueron comparadas utilizando la prueba exacta de Fisher. Los indicadores del principal resultado fueron la morbilidad y mortalidad postoperatorias. La mortalidad fue definida como la muerte ocurriendo en el hospital o dentro de los 30 días. Las complicaciones mayores fueron definidas como aquellas que requirieron cirugía.

Resultados
Un total de 70 pacientes con lesiones cáusticas gástricas en estadio III endoscópico fueron incluidos en el presente estudio. Sus características son presentadas en la Tabla 1. Los grupos de ingestión ácida y alcalina no difirieron significativamente en términos de frecuencia de la cirugía de emergencia (Tabla 2).

• TABLA 1: Características demográficas de la población en estudio, características de la ingestión cáustica y parámetros bioquímicos

• TABLA 2: Resultados en los pacientes dependiendo del tipo y cantidad de lo ingerido.

Pacientes que requirieron cirugía de emergencia
Sin endoscopía del tracto digestivo
Cuatro pacientes con signos clínicos de peritonitis o shock no estaban lo suficientemente estables para la evaluación endoscópica y fueron sometidos inmediatamente a una cirugía de emergencia. En todos los casos, se identificó peroperatoriamente una necrosis gástrica transmural. Las lesiones fueron halladas preponderantemente en el antro y la parte posterior del fundus. Un paciente requirió reoperación para drenaje quirúrgico de una fístula duodenal en el 9º día. Un hombre de 61 años falleció por accidente cerebrovascular hemorrágico en el día 16º.

Con endoscopía del tracto digestivo
Los 66 pacientes restantes estaban lo suficientemente estables para la evaluación endoscópica. Treinta y tres pacientes tenían lesiones gástricas en estadio IIIa (7 tenían injurias esofágicas en estadio I, 4 en estadio IIa, 12 en estadio IIb, 1 en estadio IIIa y 9 en estadio IIIb). Treinta y tres pacientes tenían lesiones gástricas en estadio IIIb o en mosaico (7 tenían injurias esofágicas en estadio IIa, 4 en estadio IIb, 2 en estadio IIIa y 20 en estadio IIIb).

Veinte de los 66 pacientes (17 con lesiones gástricas en estadio endoscópico IIIb y 3 en estadio IIIa) fueron sometidos a laparotomía dentro de las 48 horas de la admisión, sobre la base de criterios clínicos (dolor abdominal a la descompresión, n = 15; shock cardiovascular, n = 3; desórdenes neuropsiquiátricos, n = 9) o criterios bioquímicos (coagulación vascular diseminada, n = 3; acidosis metabólica, n = 11; falla renal, n = 1). Cuatro pacientes presentaron peritonitis después de la perforación gástrica y fueron evaluados como teniendo lesiones gástricas en estadio IIIb; la laparotomía de emergencia se efectuó dentro de las 2 horas de la evaluación endoscópica, sobre la base de los niveles de dolor abdominal de los pacientes. Esos 4 pacientes fueron sometidos a una gastrectomía total y exclusión bipolar del esófago.

Las resecciones adicionales por lesiones cáusticas extendidas más allá del estómago, al duodeno, cabeza pancreática, bazo y colon transverso, fueron: esplenectomía, n = 3; duodenopancreatectomía, n = 1; colectomía transversa y doble colostomía, n = 1. El paciente con la duodenopancreatectomía adicional por necrosis transmural duodenal y de la cabeza del páncreas, recibió 3 reoperaciones para el drenaje quirúrgico de abscesos fistulizados y hemoperitoneo. No se observaron complicaciones esofágicas agudas (por ej., perforación, mediastinitis o fístula traqueoesofágica) en esos pacientes y no se requirió nunca la esofagectomía de emergencia.

Hubo 3 muertes postoperatorias (1 lesión en estadio IIIa y 2 en estadio IIIb). Un paciente falleció en el día 48º por una neumonía asociada con el respirador, otro murió en el día 25º después de la obstrucción de una cánula traqueal y el tercero (un hombre de 74 años con enfermedad arterial coronaria) falleció por un infarto miocárdico en el día 34º. Dos de los 3 pacientes fallecidos habían sido operados por una peritonitis después de la perforación gástrica (sin demora quirúrgica, esto es, 2 horas después de la endoscopia del tracto digestivo).

Resultados en los pacientes sobrevivientes que requirieron cirugía de emergencia
El período medio de seguimiento alejado para los 20 pacientes sobrevivientes, fue de 33 meses (rango: 5-77). Cinco pacientes fueron tratados por mucocele esofágico sintomático antes de la cirugía reconstructiva (2 para drenaje de una fístula cervical y 3 por compresión traqueobronquial). Tres de esos pacientes tenían lesiones esofágicas en estadio II y 2 en estadio IIIb. Los 5 pacientes con mucocele fueron sometidos a esofagectomía por toracotomía derecha, en una mediana de 231 días (rango: 149-409) después de la ingestión cáustica. Diecinueve pacientes recibieron esofagoplastia a una mediana de 118 días (rango: 90-559) después de la ingesta cáustica. La esofagoplastia no fue considerada apropiada para 1 paciente por razones psiquiátricas. Dos pacientes fallecieron pronto después de la cirugía reconstructiva (uno por síndrome de distrés respiratorio agudo y uno por necrosis de la coloplastia retroesternal).

Tratamiento no quirúrgico
Con este fin, el tratamiento conservador fue exitoso para 46 de los 70 pacientes (65,7%). Ninguno de esos pacientes mostró signos de gravedad clínicos o bioquímicos.

Resultado de la lesión gástrica
Al final de este estudio, 39 de 46 pacientes (85%) no requirieron cirugía (excepto la yeyunostomía de alimentación). De ellos, 27 fueron inicialmente evaluados con un estadio IIIa de lesiones gástricas y 12 con estadio IIIb. Siete pacientes (3 con estadio IIIa y 4 con estadio IIIb) requirieron gastrectomía distal con anastomosis de Billroth I en una media de 78 días (rango: 42-150) después de la ingestión cáustica, por una estenosis gástrica corta (limitada al área pilórica).

Resultado de la lesión esofágica
De los 46 pacientes que fueron inicialmente tratados no quirúrgicamente (1, 2 y 13 pacientes con estadios de lesiones esofágicas IIa, IIb y IIIb, respectivamente), 16 desarrollaron tardíamente estenosis y requirieron dilatación esofágica (n = 8), o esofagoplastia (n = 8), usando ileocolonoplastia retroesternal (n = 3) o gastroplastia (n = 5; inicialmente evaluados como 1 lesión gástrica en estadio IIIa y 4 en estadio IIIb o mosaico). No hubo mortalidad postoperatoria en esos casos. Un paciente (lesión esofágica en estadio IIIb) requirió esofagectomía 2 meses después de la gastroplastia retroesternal por mucocele exteriorizado como una fístula cervical drenante. En consecuencia, el esófago fue preservado en 38 pacientes (30 manejados no quirúrgicamente y 8 con dilatación endoscópica), esto es, el 82,6% de la población en estudio.

Comparación entre las lesiones gástricas o esofágicas en estadios IIIa y IIIb
Hubo una relación estadísticamente significativa entre la gravedad de las lesiones esofágicas y gástricas (P < 0,006; Tabla 3). Por lo tanto, la presencia de quemaduras cáusticas en el esófago implica a menudo la misma gravedad lesional en el estómago.

Cuando se compararon con las lesiones gástricas en estadio IIIa, las lesiones en estadio IIIb requirieron más frecuentemente una cirugía de emergencia (51,5% vs 9,1%, respectivamente; P < 0,0001). Cuando se compararon con las lesiones esofágicas en estadio IIIa o inferior, las lesiones en estadio IIIb requirieron más frecuentemente una esofagoplastia tardía (46,7% vs 3,2%; P < 0,001).