Efectos adversos del uso preoperatorio de esteroides sobre los resultados quirúrgicos

Introducción

Los esteroides son usados en una amplia variedad de afecciones médicas. Se usan para suprimir la inflamación, edema y autoinmunidad, cuando una respuesta inflamatoria súper-activa juega un rol importante en la fisiopatología. Los diferentes tipos de esteroides usados clínicamente, varían en su composición molecular, administración y comienzo y duración de la acción; sin embargo, sus efectos sobre el sistema inmunitario y la cicatrización de las heridas son similares [1].

Los efectos de los esteroides han sido estudiados extensivamente a nivel tisular. Los esteroides se unen a los receptores en el citosol. El complejo así formado, ingresa al núcleo e inhibe la transcripción de los genes proinflamatorios. También promueve la síntesis de moléculas anti-inflamatorias [2]. Esto resulta en la síntesis de lipocortina-1, la inhibición de la fosfolipasa A2 y, finalmente, la supresión de varios eventos leucocitarios inflamatorios. Los esteroides inhiben la permeabilidad vascular, quimiotaxis, adhesión leucocitaria y fagocitosis [3]. Deterioran la cicatrización de las heridas, retrasando el arribo de varios tipos celulares responsables de la iniciación del proceso de curación y del armado de la matriz tisular. Eso ha sido una preocupación particular para los cirujanos, que descansan en la respuesta inmunitaria del cuerpo a la injuria, para la cicatrización de las heridas y de las anastomosis.

Los estudios clínicos se han enfocado sobre los efectos adversos de los esteroides en relación con una enfermedad o cirugía en particular. Esos estudios están generalmente limitados y enfocados sobre una población específica de pacientes y una lista estrecha de eventos adversos. Se ha reportado que los esteroides están asociados con una tasa aumentada de infecciones de la herida operatoria [4] y con una tasa mayor de falla anastomótica y filtración [5]. El grueso de la investigación, se ha centrado en los efectos de los esteroides sobre los resultados quirúrgicos, en la enfermedad inflamatoria intestinal. Aunque algunos estudios no mostraron cambios en los resultados adversos [6], una revisión de la literatura publicada en el American Journal of Gastroenterology, mostró un aumento en la tasa de complicaciones globales y, particularmente, de complicaciones sépticas, después de la cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal [7].

Para la mayoría de los otros procedimientos y pacientes, no existen datos específicos sobre los efectos de los esteroides. Los cirujanos operan conociendo que esos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones. Un conocimiento más detallado, basado en los riesgos de eventos adversos relacionados con los esteroides, en un conjunto más amplio de pacientes quirúrgicos, podría permitir un asesoramiento perioperatorio más certero y mejorar el riesgo y ajustar la agudeza en los resultados de los estudios. Los autores de este trabajo intentaron emplear un conjunto grande y bien validado de datos, para investigar esos factores y comprender mejor este problema clínico.

El presente estudio se basa en los datos del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), que permite la evaluación de un grupo grande y heterogéneo de pacientes quirúrgicos, de múltiples instituciones. Es un conjunto de datos auditado y bien validado y representa una fuente importante de conocimiento de los resultados quirúrgicos [8]. Los datos demográficos preoperatorios, una gran variedad de cirugías, complicaciones, y resultados a corto plazo, son incluidos en la base de datos del NSQIP. En el conjunto de datos, una respuesta por “si” implica el uso crónico de esteroides, ya sea parenteral u oralmente, en los 30 días anteriores a la cirugía. Los autores emprendieron este estudio retrospectivo, con el objetivo de establecer, en la base de datos del NSQIP, los riesgos asociados con el uso preoperatorio de esteroides y para establecer una estratificación de riesgo confiable para los resultados y para el asesoramiento del paciente.

Material y métodos

Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional y realizado de acuerdo con el consentimiento para el uso de datos del NSQIP. Los datos de los pacientes fueron obtenidos de los registros de uso público del NSQIP, desde 2005 hasta 2008. Los pacientes fueron identificados por el uso preoperatorio de esteroides y por una variedad de complicaciones postoperatorias. Las variables demográficas, incluyendo edad, raza y sexo fueron investigadas. Se registraron detalles de las complicaciones de las heridas incluyendo si eran superficiales, profundas, de órgano/espacio y la dehiscencia de las mismas. Las complicaciones respiratorias examinadas incluyeron neumonía, fracaso en el destete, embolia pulmonar y reintubación. Las tasas de falla renal aguda, insuficiencia renal progresiva y complicaciones cardíacas, incluyendo infarto miocárdico y paro cardíaco, fueron analizadas. Se investigaron las variables de resultados restantes, incluyendo la mortalidad.

Los datos fueron analizados utilizando el programa SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL). La prueba de chi cuadrado y la exacta de Fisher fueron usadas para las variables categóricas y la prueba de t de Student para las variables continuas. Se consideró la significación estadística con un valor de P menor de 0,05. Se utilizó la regresión logística multivariada para identificar el riesgo del uso de esteroides como una variable independiente. Se usaron predictores bien conocidos de morbilidad y mortalidad del modelo NSQIP, puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y clasificación de las heridas.

Resultados

De los 635.265 pacientes identificados en el período de estudio desde 2005 a 2008, se reportó el uso de esteroides preoperatorios en 20.434 pacientes (3,2%). Los datos demográficos de los pacientes se resumen en la Tabla 1. Como grupo, los pacientes con esteroides se asemejan mucho a la población general del NSQIP, pero fue más probable que fueran hombres, mayores de 70 años y afroamericanos (P < 0,001).

• TABLA 1: Características demográficas de la población de pacientes del NSQIP entre 2005 y 2008.

  
Las diferencias en los resultados entre los pacientes con uso de esteroides y sin uso, se resumen en la Tabla 2. Para cada análisis de un evento adverso, ocurrió una diferencia significativa en el porcentaje de incidencia, entre la población con y sin esteroides. La odds ratio reveló que los 13 eventos adversos y la mortalidad, fueron cada uno de ellos más probables de ocurrir, en la población con esteroides que en el grupo no esteroideo (Tabla 2).

• TABLA 2: Uso de esteroides y resultados quirúrgicos