Actualización | 20 DIC 10

¿Qué hay de nuevo en psoriasis?

Análisis del significado clínico de nuevas guías y revisiones en psoriasis publicadas en el 2008 y 2009.
Autor/a: Dres. Warren RB, Brown BC, Grindlay DJ, Griffiths CE. Clin Exp Dermatol. 2010 Oct;35(7):688-91.

Esta revisión resúme las nuevas guías y revisiones sistemáticas en psoriasis publicadas enre noviembre del 2008 y octubre del 2009.  Se incluyeron 18 revisiones sistemáticas y guías.

Guías UK:

En septiembre del 2009, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) publicó las guías del uso de Ustekinumab, la primera clase de terapia biológica que actúa contra la IL-12 y la IL-23.  El ustekinumab puede usarse para el tratamiento de pacientes con psoriasis severa (PASI mayor de 10 y DLQI mayor de 10), que no han respondido a terapia sistémicas o no se las puede realizar como ciclosporina, metotrexate, y PUVA.  La continuidad del tratamiento depende de una reducción del 75% de la severidad de la psoriasis desde la basal (PASI 75) o en una reducción del 50% desde la basal (PASI 50), y una reducción de 5 puntos del DLQI luego de 16 semanas de tratamiento.

Guías internacionales:

La Academia Americana de Dermatología (AAD) produjo 2 secciones de guías en el manejo de psoriasis y artritis psoriásica.  La sección 3 habla del uso de terapias tópicas y la 4 de las terapias sistémicas tradicionales, focalizando en el uso de metotrexato, ciclosporina y acitretin.  Es importante notar las diferencias entre las guías Americanas y la de UK, por ejemplo, la AAD utiliza los niveles séricos de enzimas hepáticas al lado de la biopsia hepática para monitorear la toxicidad hepática del tratamiento con metotrexate.  La determinación serológica del pro-péptido del pro-colágeno III,  una parte clave en las guías UK no está disponible en USA.

Las guías Europeas del tratamiento sistémico de la psoriasis se publicaron en octubre del 2009.  El consenso dice que en la psoriasis moderada a severa la ciclosporina y UVB de banda angosta deberían utilizarse como agentes de inducción, que el metotrexate y los ésteres de ácido fumárico ofrecen opciones buenas a largo plazo, y las terapias biológicas deberían reservarse para los que fallan o no son candidatos a los agentes sistémicos.

Comorbilidades:

Willemsen y col revisaron si la alexitimia (dificultad en diferenciar y describir sentimientos) se asocia con ciertas condiciones dermatológicas.  Los resultados no fueron compatibles en psoriasis.

Terapias tópicas para psoriasis:

El grupo Cochrane de Piel publicó una revisión de las terapias tópicas para la psoriasis en placas crónicas evaluando 131 estudios.  La mayoría de los estudios duraron 6 semanas (rango 1-24).  La revisión confirmó la eficacia de los análogos de la vitamina D, corticoides tópicos potentes y muy potentes, dithranol y tazaroteno vs placebo.  Estudios comparativos de tratamientos encontraron eficacia similar para análogos de vitamina D y corticoides potentes o muy potentes cuando se usan en el cuerpo, mientras que los corticoides tópicos son el tratamiento más efectivo para psoriasis del cuero cabelludo.  Las combinaciones tópicas corticoides y de análogos de vitamina D fueron más efectivas que cada agente por separado.  La seguridad de las terapias tópicas fue alta, aunque la irritación de la piel resultante del uso de análogos de vitamina D hace más probable que los pacientes suspendan el tratamiento al compararlo con corticoides tópicos.

Metotrexate para psoriasis.

No se ha estudiado adecuadamente en ensayos aleatorizados controlados si es necesario el suplemento con ácido fólico en pacientes que reciben tratamiento con metotrexate en psoriasis y/o artritis reumatoidea.  Prey y Paul revisaron 6 estudios pequeños con una muestra total de 648 pacientes.  El suplemento con ácido fólico redujo significativamente la hepatotoxicidad con una tendencia no significativa en reducir los efectos adversos gastrointestinales y mucocutáneos.  No fue posible el análisis de si la eficacia del metotrexate se reduce con el suplemento del ácido fólico.

Terapias bológicas para psoriasis.

Dharamsi y col estudiaron la relación riesgo-beneficio del anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF) en pacientes con psoriasis. 

Ellos compararon el número necesario para evaluar eventos adversos de drogas anti-TNF (limitado a tuberculosis, linfoma y enfermedad desmielinizante, variando desde 380 pacientes a 360.000 pacientes tratados por año) con el riesgo de muerte por un accidente de autos.  Los autores concluyeron que los pacientes tienen tanta probabilidad de morir en un accidente de auto que de tener un evento adverso serio en un tratamiento anti-TNF.

Moustou y col realizaron una revisión de todos los tipos de eventos adversos cutáneos publicados durante el tratamiento anti-TNF.  No está claro de la revisión si los eventos raramente reportados como el melanoma están relacionados a éstos tratamientos, aunque los datos presentados sugieren que la gran mayoría de los efectos adversos cutáneos pueden manejarse fácilmente, generalmente al continuar el tratamiento.  Scanlon y col revisaron el uso de ustekinumab en psoriasis.  Los estudios mostraron que el ustekinumab es bien tolerado, con niveles similares de eventos adversos que el placebo.

La eficacia es impresionante, con un PASI 75 cercano al 70% luego de 12 semanas de tratamiento, y es superior a altas dosis de etanercept (50 mg dos veces por semana).  Schmitt y Wozel críticamente evaluaron el uso de adalimumab en el tratamiento de psoriasis.  Los resultados de 5 ensayos aleatorizados controlados indicaron que la droga sería efectiva en el tratamiento de psoriasis y artritis psoriásica, bien tolerada y costo-efectiva comparada con otras terapias anti-TNF.

Esta revisión también identificó la necesidad de estudios comparativos entre adalimumab y otros agentes biológicos.

 

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