Traumatismo de bazo en la niñez | 06 DIC 10

Variabilidad en la atención de la lesión esplénica pediátrica

Aunque el manejo no quirúrgico es el tratamiento estándar para los niños con traumatismo romo de bazo hemodinámicamente estables, en la práctica existe una variación significativa y se ha puesto poca atención a los factores dependientes de los médicos que se asocian con las diferencias en el manejo.
Autor/a: Dres. Bowman SM, Bulger E, Sharar SR, Maham SA, Smith SD. Arch Surg 2010: 145(11): 1048-1053

Introducción

El manejo de los niños hemodinámicamente estables con una lesión del bazo continúa virando desde una estrategia predominantemente quirúrgica a una predominantemente no operatoria. Las guías de práctica clínica actuales recomiendan el manejo no operatorio para los niños he-modinámicamente estables con un trauma esplénico cerrado [1-6]. La Eastern association for the Surgery of trauma (EAST) recomienda en manejo no quirúrgico del traumatismo pediátrico cerrado del bazo en los pacientes hemodinámicamente estables, independientemente del gra-do de lesión esplénica, citando una morbilidad y una mortalidad globales asociadas  más bajas [1]. Las guías de EAST tampoco recomiendan el uso rutinario de las técnicas por imágenes (tomografía computada o ecografía) para la mejoría clínica de los pacientes pediátricos hemodinámicamente estables, pero sugieren que la embolización angiográfica puede ser apropiada en el paciente hemodinámicamente estable que continúa sangrando. Similarmente, las guías basadas en evidencia de la American Pediatric Surgery Asociation (APSA) para los niños con lesiones esplénicas aisladas, tampoco recomiendan las imágenes pre y post egreso en los niños con dichas lesiones y recomiendan la estadía en unidades de cuidados intensivos sólo para aquellos con lesiones esplénicas de grado IV [6].

Sin embargo, en algunos hospitales, la realización de la esplenectomía es aún común, con un estudio [6] que reportó tanto como un 61% de niños esplenectomizados. Un estudio multi-estado [7] de centros de trauma y no trauma, reportó tasas de esplenectomía (15,3% y 19,3%, respectivamente) por encima de los estándares de la APSA para el manejo de la injuria esplé-nica pediátrica (5-11% para niños con lesiones del bazo y 0-3% para aquellos con lesiones exclusivas del bazo). El manejo no operatorio también ha mostrado ser más común en los hospitales de niños, en comparación con los hospitales generales [8].

Los beneficios a corto plazo del manejo no operatorio de las lesiones esplénicas es niños hemodinámicamente estables puede incluir la evitación de los costos quirúrgicos, menores transfusiones de sangre y estadías hospitalarias más cortas [4]. La conservación del bazo puede ayudar también a evitar las complicaciones infecciosas debidas al compromiso inmunológico, incluyendo la infección fulminante post-esplenectomía [1,9.10]. El manejo conservador del bazo también produce ahorro en los costos a largo plazo, debido a la disminución de los costos por la prescripción de drogas asociadas con las vacunaciones profilácticas y antibióticos terapéuticos para reducir la posibilidad de la infección fulminante post-esplenectomía, así como el descenso en los costos por hospitalización asociados con esa infección.

Numerosos estudios [7,8,11-13] han reportado una amplia variabilidad en el manejo esplénico pediátrico, con diferencias observadas por tipo de hospital (hospital de niños vs hospital general; hospital lucrativo vs hospital no lucrativo, centros de trauma vs centros no de trauma). Contrariamente, los factores relacionados con el médico, asociados con el manejo esplénico han recibido una mínima atención [14]. Por ejemplo, el entrenamiento y experiencia del médico y la disponibilidad de cirujanos pediátricos e intensivistas pediátricos en el hospital, puede afectar la decisión clínica de realizar una esplenectomía temprana o manejarlo no operatoriamente. Aunque una reciente iniciativa estatal para la mejora de la calidad en el Estado de Washington demostró una mejoría en las tasas de manejo no quirúrgico en los centros de trauma (pediátricos y generales), los hospitales generales siguen teniendo una mayor probabilidad de realizar esplenectomías en los niños con lesiones del bazo [15].

En este estudio, los autores examinaron una muestra representativa a nivel nacional de ciruja-nos generales, para identificar las prácticas comunes, actitudes y conocimiento, relacionados con el tratamiento de la lesión esplénica roma en los niños. Evaluaron el nivel de conocimiento de los cirujanos y el uso de las guías de práctica clínica y los beneficios percibidos en dichas guías para la atención de esos niños.

Métodos

Los autores desarrollaron un cuestionario para evaluar temas relevantes para el manejo del bazo pediátrico, tales como: (1) acuerdo o desacuerdo con los abordajes de atención y trata-miento; (2) herramientas diagnósticas usadas para evaluar a esos pacientes; (3) familiaridad y uso de guías para el manejo de la lesión cerrada del bazo de la EAST y la APSA; (4) temas específicos de manejo; (5) barreras que limitaban el uso del manejo no operatorio y (6) datos demográficos.

Con el permiso del American College of Surgeons, accedieron a la base de datos de correo electrónico del American College of Surgeons, para generar una muestra al azar de un 10% de cirujanos generales, miembros actuales en actividad, que practicaban en los Estados Unidos. Se excluyeron a los subespecialistas quirúrgicos, incluyendo a los cirujanos pediátricos. Se creó una muestra de 1.379 cirujanos generales para este estudio y se le envió una carta y un cuestionario a cada uno en junio de 2008. Un segundo contacto consistió en una carta de agradecimiento/recordatorio qye fue enviada 1 semana después de la anterior. El contacto final consistió en una carta y un nuevo cuestionario enviado a todos aquellos que no habían respondido, aproximadamente 4 semanas después del correo inicial. El protocolo del estudio fue revisado por el comité institucional de la Univsersity of Arkansas Medical Sciences y fue considerado como eximido.

Los datos no identificables fueron ingresados en un programa Microsoft Access (Microsoft Corp., Redmond, Washington). Los análisis univariados y bivariados fueron completados usando la prueba de t para variables continuas y la de 2 para las variables categóricas. Para identificar asociaciones significativas entre los factores médicos y el conocimiento y uso de las guías de práctica clínica, se usó la regresión logística. Todos los análisis fueron realizados usando el programa STATA/MP 10.0 (StataCorp LP, College Station, Texas). Las variables explicativas son presentadas como odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) y valores de P.

Resultados

De los 1379 cirujanos contactados, 578 (41,9%, no ajustado) retornaron los cuestionarios. De esos, 166 fueron no elegibles y, por lo tanto, no fueron completados por razones como haber dejado la práctica, fallecimiento o tener una práctica limitada a los pacientes adultos. Además, 28 retornaron los cuestionarios en blanco con un rechazo explícito y 9 cuestionarios fueron retornados con elegibilidad desconocida, debido a dirección imposible de enviar u otra causa. En el análisis final, se incluyeron datos de 375 cuestionarios completados, con una tasa de respuesta ajustada del 32%. En la Tabla 1 se brinda información demográfica sobre la muestra.

• TABLA1: Características de la muestra de 375 cirujanos generales

 

Variable  Cirujanos Generales N° (%)
Edad, años

  • < 40
  • 40-49
  • 50-59
  • 60-69
  • Perdida 



47 (12,5)
122 (32,5)
155 (41,3)
46 (12,3)
5 (1,3)
 
Sexo
  • Masculino
  • Femenino
  • Perdido 

303 (80,8)
45 (12,0)
27 (7,2
Ámbito de la práctica

  •   Urbano
  •   Suburbano
  •  Ciudad grande
  •  Pueblo pequeño/rural
  •  Perdido 
 



106 (28,3)
80 (21,3)
61 (16,3)
106 (28,3)
22 (5,9)
 
Tipo de hospital

    • No lucrativo
    • Lucrativo
    • Centro médico académico
    • Otro
    • Perdido 



231 (61,6)
67 (17,9)
53 (14,1)
5 (1,3)
12 (3,2)
7 (1,9)

Acuerdo con el tratamiento

Se le preguntó a los cirujanos si estaban de acuerdo o desacuerdo con 4 manifestaciones pertenecientes al manejo de la lesión esplénica pediátrica (Tabla 2). Globalmente, más del 97% de los cirujanos concordaron con la afirmación de que el tratamiento quirúrgico no es inmediatamente necesario para los niños hemodinámicamente estables con lesiones romas del bazo. Sin embargo, los cirujanos reportaron un significativo desacuerdo en relación a si se debía administrar sangre antes de la intervención quirúrgica en los niños hemodinámicamente inestables, con un 24,5% en desacuerdo y otro 15% sin acuerdo ni desacuerdo. También fue muy variado si los cirujanos creían que la cirugía exploratoria es necesaria para los pacientes estables con evidencia de extravasación del material de contraste en la tomografía computada, con 34,8% estando de acuerdo o respondiendo de manera neutral. De manera similar, se reportó una variación considerable en relación a si los niños hemodinámicamente estables requerían un ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

• TABLA 2: Concordancia con las pautas de tratamiento

Pauta Fuerte desacuerdo  Desacuerdo  Neutral  Acuerdo  Fuerte acuerdo
Si un paciente pediátrico con lesión esplénica cerrada está hemodinámicamente estable, el tratamiento quirúrgico no es inmediatamente necesario 1,3 < 1 < 1 22,5 74,9
Si un paciente pediátrico con una lesión esplénica conocida está hemodinámicamente in-estable, debe administrarse sangre antes de considerar la intervención quirúrgica 5,1 24,5 15,3  39,3 15,9
Si un paciente pediátrico hemodinámicamente estable con lesión esplénica tiene evidencia de extravasación del contraste en la TC, requiere entonces una exploración quirúrgica  8,1 52,6 16,7 18,1 4,5
Un paciente pediátrico hemodinámicamente estable con le-sión esplénica requiere admisión en UTI sin tener en cuenta el grado de injuria basado en los hallazgos tomográficos  4,3 25,7 9,1 37,2  23,8


Familiaridad con las guías de práctica clínica para el manejo del traumatismo cerrado del bazo

En la Figura 1 se representa la proporción de cirujanos generales que reportaron estar muy familiarizados con las guías de EAST o APSA para el manejo del trauma esplénica pediátrico. En todos los grupos de edad de los cirujanos, menos del 25% de los cirujanos generales reportaron que estaban muy familiarizados con las guías de EAST o de APSA. La familiaridad con las guías de EAST fue mayor que con las de APSA en todos los grupos de edad, con menos del 19% de los cirujanos generales respondiendo que estaban muy familiarizados con las guías de EAST o APSA. Comparado con las prácticas urbanas, los cirujanos generales que practican en ambientes rurales tuvieron menor probabilidades de reportar estar muy familiarizados con las guías (8,5% vs 26,4%: P = 0,001). Similarmente, los cirujanos generales de comunidad tuvieron menos probabilidad de reportar estar muy familiarizados con las guías que los cirujanos generales que practican en ámbitos académicos (13,1 vs 52,8%; P < 0,001). No se observaron diferencias por el sexo de los cirujanos.

En la regresión logística multivariada, se identificaron predictores independientes de familiari-dad con las guías, controlando por potenciales factores de confusión (Tabla 3). La edad y el sexo no fueron predictores significativos de familiaridad con las guías. La localizaciónde la práctica y el tipo de hospital se asociaron con familiaridad con las guías. Comparado con los cirujanos generales que practicaban en hospitales académicos, los cirujanos generales en hos-pitales de comunidad de grandes pueblos y en hospitales de pequeñas comunidades rurales tuvieron mucha mayor probabilidad de reportar no estar muy familiarizados con las guías tanto de EAST como de APSA (OR, 3,01: 95% IC, 1,23-7,38: P = 0.02 y 8,20: 3,07-21,89: P < 0,001, respectivamente). Los cirujanos generales que practican en hospitales de pequeñas comunida-des rurales tuvieron significativamente mayor probabilidad de reportar el uso no frecuente de las guías en su práctica (OR, 3,48: 95% IC, 1,67-7,29: P = 0,001).\

• TABLA 3: Factores asociados con no estar muy familiarizados con u no usar frecuentemente las guías de práctica clínica para el manejo del traumatismo esplénico cerrado pediátrico

  No muy familiarizados con las guías  Uso infrecuente de las guías
Variable  OR (95% IC) P  OR (95% IC) P
Edad, años
   •  < 40
   •     40.49
   •     50-59
   •     60-69 
 

1 (Referencia)
1,05 (0,46-2,42)
1,32 (0,58-3.04)
1,86 (0,60-5,76) 



0,90
0,51
0,28 
 

1 (Referencia)
1,15 (0,54-2,45)
1,63 (0,76-3,49)
1,29 (0,49-3,37) 



0,72
0,21
0,61
 
Sexo
     • Masculino
     • Femenino
     • No reportado 
 
1 (Referencia)
1,49 (0,61-3,66)
1,83 (0,62-5,35) 


0,38
0,27 
 

1 (Referencia)
0,89 (0,42-1,87)
2,42 (0,77-7,63) 



0,75
0,13
 
Tipo de hospital y lugar
     • Académico
     • Suburbano comunidad
     • Ciudad grande comunidad
     • Pequeño pueblo rural 
 

1 (Referencia)
1,83 (0,92-3,67)
3.01 (1,23-7,38)
8,20 (3.07-21,89) 


0,09
0,02
< 0,01
1 (Referencia)
1,33 (0,69-2,53)
1,65 (0,75-3,61)
3,48 (1,67-7,29)


0,39
0,21
0,001

 

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