Métodos para detectar la intubación endobronquial involuntaria

Introducción

La intubación endotraqueal es un procedimiento habitual en anestesiología, cuidados intensivos y urgencias. Lo realizan profesionales de diferentes especialidades y con diferentes grados de experiencia. La inserción involuntaria del tubo endotraqueal en un bronquio principal puede generar complicaciones graves, como la hipoxemia causada por atelectasia en el pulmón no ventilado y la hiperinsuflación y el barotraumatismo con desarrollo de neumotórax del pulmón intubado. La posición correcta del tubo endotraqueal con relación a la carina es por lo tanto muy importante.

Se recomienda la auscultación torácica bilateral para diagnosticar y prevenir la intubación endobronquial. Brunel et al., sin embargo, hallaron que el 60% de las intubaciones endobronquiales entre pacientes en cuidados intensivos tenían lugar a pesar de que el murmullo vesicular era igual en ambos hemitórax en el examen físico. Incluso la auscultación continua no pudo detectar la intubación endobronquial en 79 casos comunicados en el Australian Incident Monitoring Study. Otras pruebas clínicas para verificar la posición correcta se han vuelto por ello habituales.

Objetivo Determinar qué método clínico para detectar la intubación endobronquial involuntaria tiene la mayor sensibilidad y especificidad.

Para ello se efectuó un estudio comparativo de diferentes métodos de diagnóstico clínico para verificar la colocación correcta del tubo endotraqueal: auscultación bilateral del tórax; observación y palpación de movimientos torácicos simétricos; empleo de la escala en cm impresa en el tubo y combinación de los tres métodos. Los autores postularon además que la sensibilidad y la especificidad de estos métodos aumentaría en función de la experiencia del anestesista.

Métodos

Estudio prospectivo, ciego, aleatorizado.

Se incorporaron al estudio 160 pacientes (clases I/II de la American Society of Anesthesiologists) de 19-75 años. Todos tenían cirugía ginecológica o urológica programada en un hospital universitario.

La anestesia se indujo con un bolo intravenoso de 2-3 mg/kg de propofol, 2 μg/kg de fentanilo y 0,6 mg/kg de rocuronio. La tráquea se intubó con laringoscopía directa con un tubo endotraqueal estándar sin orifico distal (ojo de Murphy). Se controló continuamente la presión del tubo y se la mantuvo por debajo de 30 cm H2O.

Se asignó aleatoriamente a los 160 pacientes a uno de ocho grupos, cada uno con 20 participantes. En cuatro de los grupos, se colocó el tubo endotraqueal con visualización directa a través de un broncoscopio de fibra óptica a 2,5-4,0 cm por arriba de la carina, mientras que en los otros cuatro grupos el tubo se colocó en el bronquio principal derecho. Cada grupo empleó pruebas clínicas diferentes para verificar la posición del tubo endotraqueal. A fin de determinar si la posición del tubo en la tráquea era correcta, se asignaron aleatoriamente para cada paciente residentes de primer año y anestesistas expertos para auscultar el tórax independientemente (auscultación); observar y palpar los movimientos simétricos del tórax (observación); estimar la posición del tubo a partir de la profundidad de su inserción (profundidad del tubo) o la combinación de los tres métodos (los tres).

Tras finalizar la evaluación el tubo se colocó en su posición correcta tres a cuatro anillos traqueales (2,5-4 cm) por encima de la carina.

Participaron en el estudio 32 anestesistas con por lo menos dos años de capacitación en anestesia y 22 con menos de 12 meses de capacitación.

Parámetros de resultados principales

Evaluaciones correctas e incorrectas de la posición del tubo endotraqueal.

Resultados

En los 160 pacientes incorporados al estudio la posición del tubo fue observada independientemente por anestesistas con experiencia y sin ella (320 observaciones en total). La evaluación correcta de la posición del tubo fue en función de la experiencia del anestesista. La experiencia aumentó significativamente la probabilidad de un diagnóstico correcto (cociente de probabilidades [OR] 4,6, intervalo de confianza del 95%, 1,7-15,5; P < 0,001). Los residentes de primer año no diagnosticaron la intubación endobronquial por auscultación en el 55% de los casos, proporción mucho mayor que la de los anestesistas con experiencia.

Con sensibilidad del 88% (intervalo de confianza del 95%, 75-100%) y del 100%, respectivamente, la profundidad del tubo y las tres pruebas combinadas fueron significativamente más sensibles para detectar la intubación endobronquial que la auscultación (65%, 49-81%) o la observación (43%, 25-60%) (P < 0,001). Si bien la sensibilidad máxima fue con la combinación de las tres pruebas, la profundidad del tubo sola fue casi tan sensible como la combinación de las tres pruebas clínicas (88% vs 100%). Los cuatro métodos tuvieron la misma especificidad para descartar la intubación endobronquial (es decir, confirmar la intubación traqueal correcta). La profundidad promedio de la inserción correcta del tubo fue de 21 cm en las mujeres y de 23 cm en los hombres. Al insertar el tubo hasta esas distancias, sin embargo, la punta distal del tubo estaba a menos de 2,5 cm de la carina (la distancia de seguridad recomendada para prevenir la intubación endobronquial involuntaria con los cambios de la posición de la cabeza en pacientes intubados) en el 20% (24/118) de las mujeres y el 18% (7/42) de los hombres. Por ello se consideró que la profundidad óptima de inserción del tubo fue de 20 cm en las mujeres y 22 cm en los hombres.

Discusión

Consecuencias prácticas especialmente para los médicos con menos experiencia

Entre las pruebas únicas, la mejor para descartar la intubación endobronquial involuntaria con la máxima sensibilidad es la observación de la escala en cm impresa en cada tubo endotraqueal. La sensibilidad de esta sencilla prueba es un 23% mayor que la de la auscultación pulmonar. Además, la lectura de la escala que señala la profundidad del tubo parece ser casi independiente de la experiencia de quien coloca el tubo y puede ser empleada con gran sensibilidad y especificidad aún por los médicos que están recién comenzando su capacitación. Cuando se combinaron las tres pruebas- es decir la auscultación bilateral de los pulmones, la observación y la palpación de movimientos torácicos asimétricos y el empleo como referencia de la escala en cm del tubo endotraqueal - la sensibilidad fue mayor que la observación sola de la escala en cm.

Los anestesistas que estaban en el primer año de su entrenamiento diagnosticaron correctamente la intubación endobronquial por auscultación en menos de la mitad de los casos. La baja tasa de detección observada sugiere que los pacientes intubados por médicos menos expertos tienen riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la intubación endobronquial, tales como atelectasia o barotraumatismo causado por insuflación excesiva del pulmón intubado.