Dermatosis ampollar IgA linear

Desarrollo:

La presentación clínica es heterogénea y puede simular otras enfermedades ampollares como dermatitis herpetiforme y penfigoide ampollar.  La dermatosis por IgA linear puede afectar a adultos y niños; y en éstos últimos se refiere como dermatosis ampollar crónica de la niñez.  Las dos formas, que difieren levemente de sus presentaciones clínicas, tienen características idénticas inmunopatológicas e inmunogenéticas.

La frecuencia de la enfermedad difiere en niños y adultos y también de un país a otro.  La dermatosis por IgA linear es la dermatosis ampollar más frecuente en niños en Francia, Asia y Sud América.  Existen muy pocos estudios epidemiológicos de niños con ésta enfermedad.  El objetivo del presente estudio es destacar las características clínicas y epidemiológicas y respuesta al tratamiento en niños con LAD que se atendieron en el Hospital terciario de Tunis en un periodo de 32 años.

Se estudiaron todos los niños menores de 16 años seguidos en el departamento de dermatología de enfermedades ampollares del Hospital Charles Nicolle de Tunis en los pasados 32 años (enero 1976 a diciembre 2007). 

Sólo se incluyeron niños que mostraron depósitos de IgA linear predominante en piel perilesional en la inmunofluorescencia directa con diagnóstico de dermatosis por IgA linear.  Se recolectaron los datos demográficos, edad e inicio de duración, y distribución de lesiones, tratamiento, y resultado (remisión luego del tratamiento y recurrencia).

Durante el periodo analizado, 47 niños de todas las edades habían sido tratados por dermatosis ampollar.  La dermatosis por Ig A linear fue la enfermedad más común en 31 casos (65.9%).  Los otros casos se identificaron como 8 casos de penfigoide ampollar, 5 casos de dermatitis herpetiforme y 3 casos de pénfigo.

Las características clínicas, epidemiológicas e histológicas de los 31 pacientes se resúmen en la tabla 1.

En niños con LAD, la enfermedad comenzó a una edad media de 5.5 años (rango 8 meses-16 años).  La enfermedad se presentó en ambos sexos.

La mayoría de los niños tuvieron historia de rápido inicio de la erupción ampollar (14/31).  Los otros pacientes notaron pródromos de prurito antes de la aparición de lesiones específicas.

Sólo uno de ellos tenía intenso prurito con sensación de quemadura. La diferenciación de una dermatosis ampollar infecciosa (impétigo) fue difícil en 8 niños; en ellos el exámen físico fue engañoso y ocasionó un diagnóstico tardío.

En todos los niños tratados por LAD, los autores notaron un polimorfismo significativo en las lesiones cutáneas con coexistencia de varias morfologías, en diferentes estadíos de la enfermedad.  En todos los pacientes se observaban ampollas tensas pruriginosas de tamaños variables con pequeñas vesículas claras en algunas de ellas (12/31) (figs 1,2,3, y 4).  Las ampollas aparecieron en piel aparentemente normal o en la periferia de un eritema anular (en 15 pacientes) (fig 2).  Doce de 31 pacientes tenían lesiones con un patrón de rosetas (figura 2).  Las costras, escoriaciones, y erosiones también estaban presentes en algunos niños (figura 1).  Siete niños tenían lesiones que simulaban dermatitis herpetiforme con pequeñas ampollas agrupadas.  Nueve niños (29%) tenían ampollas tensas y grandes con características del penfigoide ampollar.  El resto de los niños tenían un patrón mixto en ambos grupos.  La mayoría de los niños tenían una erupción generalizada (28 niños, 93%), con una distribución asimétrica.  Dos pacientes tenían lesiones localizadas en las piernas.  En el 70% de los casos, las lesiones eran más profusas en el periné y particularmente en el área genital y glúteos, especialmente en niños (12 de 13 casos, figura 4).  Las lesiones perianales se observaron en sólo un niño.  La cara (mentón y hélix) estaba frecuentemente involucrada (53% de los casos).  Se observó compromiso de las membranas mucosas (orales y genitales) en sólo 4 niños (12.9%) (figura 5).

Figura 1.  Ampollas tensas con erosiones y costras.

Figura 2.  Vesículas y ampollas que aparecen en piel aparentemente normal, o en la periferia del eritema anular.

Figura 3.  Erupción difusa ampollar en un infante.

Figura 4.  Compromiso genital en un niño.

Figura 5.  Erosiones bucales y compromiso facial.

Las características histológicas mostró en todos los pacientes una ampolla subepidérmica con eosinófilos y neutrófilos con abscesos papilares (figura 6).

Figura 6.  Ampollas subepidérmicas con eosinófilos y neutrófilos y abscesos papilares.

En todos los pacientes,  la DIF demostró depósitos de IgA linear predominantes en la unión dermoepidérmica (figura 7).  Veinte de 31 niños mostraron evidencia de depósitos débiles de IgG, IgM y complemento asociado con IgA.

Figura 7.  Inmnunofluorescencia directa con depósitos de IgA linear en la unión dermo-epidérmica.

La inmunofluorescencia indirecta (IIF) fue negativa en el 67% de los pacientes.  Los tests de malabsorción se realizaron en 3 pacientes sin signos digestivos, pero un paciente tenía atrofia yeyunal parcial.

Los estudios HLA mostraron patrón de antígeno B8, DR3 en 2 de 3 pacientes estudiados.

En estos casos la dapsona fue usada como terapia de primera línea en el 70% de los casos (19 niños).  La dosis inicial varió de 25 mg a 100 mg/día; la dosis de inicio se eligió en base a la edad del paciente y peso y la progresión y severidad de la enfermedad.

La dapsona se usó como monoterapia en 8 casos y resultó en curación parcial o completa en todos ellos, luego de una duración media de 13 días (extremos: 3 y 23 días).  El tratamiento con dapsona se mantuvo con la misma dosis inicial por una duración media de 6.5 meses (extremos: 3 y 21 meses).  Cinco de estos 8 pacientes no tuvieron brotes durante el tratamiento y permanecieron en remisión aún al suspender la dapsona, con un periodo medio de remisión de 2.5 años (extremos: 4 meses y 6 años).  Un paciente continuó con el brote y luego se perdió en el seguimiento.  Los otros 2 pacientes se perdieron en el seguimiento.

En 11 pacientes, debido a la resistencia inicial a la terapia, la dapsona se combinó con corticoides orales (7 pacientes) (0.5-2 mg/Kg/día) o con eritromicina (4 pacientes).

La terapia asociada (dapsona-corticoides orales) produjo curación en un periodo medio de 12 días (8-15 días).  Los corticoides se bajaban a una dosis de mantenimiento de 5 a 15 mg/día, por un periodo de 20 meses (extremos: 3 meses y 6 años).  Se observaron recaídas localizadas durante el tratamiento en 5 de ellos.  Seis de éstos siete pacientes (1 paciente se perdió en el seguimiento) tenían remisiones estables duraderas por un periodo medio de 3 años (extremos: 9 meses y 11 años).

Uno de los 4 pacientes que recibieron eritromicina combinada con dapsona logró remisión en un periodo de 4 años de seguimiento.

Dos pacientes aclararon sus lesiones completamente con antibióticos: amoxicilina sóla (1g/día) para uno de ellos y sulfonamida oral para el otro (3 meses y 2 años de remisión, respectivamente).

Diez de los 31 pacientes diagnosticados con LAD se perdieron en el seguimiento.  Independientemente de la droga usada, se observó una remisión total en 13 pacientes (61.9%) con un periodo de 34 meses de seguimiento luego de suspender el tratamiento (extremos 3 meses-6 años).  Ocho pacientes se perdieron en el seguimiento luego del inicio del tratamiento.  Las complicaciones incluyeron metahemoglobulinemia y anemia en 3 niños tratados con dapsona, que ocasionó disminución de dosis, con buena respuesta.  En un paciente, la DIF realizada en el periodo de remisión (4 años luego de suspender la dapsona) fue negativa, testificando una cura histológica.

La dermatosis por IgA linear (LAD) es una enfermedad autoinmune caracterizada inmunopatológicamente por depósito de IgA linear en la zona de la membrana basal.  Este depósito de anticuerpos ocasiona la activación del complemento y una cascada de inmunoreacciones que ocasionan la pérdida de adhesión de la unión dermo-epidérmica, la consecuencia mayor es la formación de ampollas.

La dermatosis por IgA linear no es una enfermedad muy común en adultos.  Su prevalencia se estima del 0.5% por 1.000.000 en Europa.  La prevalencia en niños se ha reportado poco pero su incidencia es alta en Sud Africa, Africa del Norte y Asia. 

La dermatosis por IgA linear tiene un inicio de edad bimodal porque puede tener su inicio en niños y adultos.  La enfermedad en niños comienza generalmente en edad preescolar, con una media de 4-5 años.  La enfermedad afecta ambos sexos, pero algunos estudios reportaron un ligero predominio femenino.  Este estudio reportó un incremento en el compromiso de varones.