Informe de consenso | 08 NOV 10

Asociación entre diabetes y cáncer

Datos epidemiológicos sugieren que la incidencia de cáncer se asocia con la diabetes, así como con algunos factores de riesgo y tratamiento para la diabetes.
Autor/a: Dres. Giovannucci, E, Harlan D, ArcherM et al. CA Cancer J Clin 2010, © 2010 American Cancer Society

Introducción

La diabetes y el cáncer son enfermedades frecuentes de enorme impacto sanitario en todo el mundo. Los datos epidemiológicos sugieren que hay una asociación entre la incidencia de cáncer y la diabetes. Las personas con diabetes tienen mayor riesgo de muchas formas de cáncer. La diabetes tipo 2 y el cáncer tienen diversos factores de riesgo en común, pero aún no se conocen bien los posibles vínculos biológicos entre ambas enfermedades. Frente a esta situación, la American Diabetes Association y la American Cancer Society realizaron una conferencia de consenso en diciembre de 2009. Este artículo fue escrito sobre la base de las presentaciones efectuadas en esa conferencia a fin de tratar las siguientes preguntas:

1 ¿Hay una asociación significativa entre la diabetes y la incidencia y el pronóstico del cáncer?
2 ¿Cuáles son los factores de riesgo comunes a la diabetes y el cáncer?
3 ¿Cuáles son los posibles vínculos biológicos entre la diabetes y el riesgo de cáncer?
4 ¿Influyen los tratamientos para la diabetes sobre el riesgo de cáncer o el pronóstico del cáncer?

1) ¿Hay una asociación significativa ebtre la diabetes y la incidencia y elpronóstico del cancer?

Tanto la diabetes como el cáncer son enfermedades prevalentes cuya incidencia está en aumento globalmente. En 2008 se estima que se diagnosticaron 12,4 millones de nuevos casos de cáncer. Los tumores malignos más frecuentes son los de pulmón y bronquios, mama, colon y recto. De la población mundial de 20-79 años, 285 millones, es decir el 6.6%, padecen diabetes. La diabetes tipo 2 es la más frecuente (aproximadamente el 95% de los casos). En todo el mundo, el cáncer es la segunda causa de muerte y la diabetes es la 12a.

Desde hace más de 50 años los médicos han comunicado la existencia de pacientes con diabetes y cáncer simultáneos. Recientemente, un metaanálisis de varios estudios señaló que algunos tumores malignos son más frecuentes entre pacientes con diabetes (predominantemente tipo 2), mientras que el cáncer de próstata es menos frecuente en hombres con diabetes. Los riesgos relativos inducidos por la diabetes son mayores (aproximadamente el doble o más) para el cáncer de hígado, páncreas y endometrio y menores (aproximadamente 1,2-1,5 veces más) para el cáncer de colon y recto, mama y vejiga. Pocos estudios han explorado los vínculos con la diabetes tipo 1.

Debido a que la insulina es producida por las células β del páncreas y transportada a través de la vena porta hacia el hígado, tanto éste como el páncreas están expuestos a altas concentraciones de insulina producida endógenamente. Factores relacionados con la diabetes, como la esteatosis, el hígado graso no alcohólico y la cirrosis, también pueden aumentar la susceptibilidad al cáncer hepático. En cuanto al cáncer pancreático, se ha encontrado una asociación positiva entre la diabetes y el riesgo de cáncer de páncreas en estudios limitados a diabetes aparecida por lo menos 5 años antes que el cáncer.

Como dato favorable la diabetes sólo se asocia con menor riesgo de cáncer de próstata. Esta asociación se observó tanto antes como después de la aparición del APE (PSA)

Los resultados de algunos, pero no de todos, los estudios epidemiológicos sugieren que la diabetes puede aumentar significativamente la mortalidad entre pacientes con cáncer.

Cuestiones no resueltas

Son necesarias nuevas investigaciones para tener más datos sobre la relación entre la diabetes y el pronóstico del cáncer o la mortalidad específica por cáncer. Aún no se sabe si la asociación entre diabetes y cáncer es directa (eg, debido a la hiperglucemia), si la diabetes es un marcador de factores biológicos subyacentes que alteran el riesgo de cáncer (eg, resistencia a la insulina e hiperinsulinemia) o si la asociación entre cáncer y diabetes es indirecta y debida a factores de riesgo comunes, como la obesidad. Otra cuestión compleja es si el riesgo de cáncer se relaciona con la duración de la diabetes y se puede complicar más aún por el tratamiento con los múltiples fármacos a menudo necesarios para tratar la diabetes.

Es esencial examinar otros biomarcadores relacionados con la diabetes (eg, adiponectina, hiperglucemia), así como caracterizar mejor ciertos aspectos de la enfermedad (duración, tratamiento y grado de control de la glucemia) en relación con el riesgo de cáncer.

2) ¿Que factores de riesgo son comunes para el cáncer y la diabetes?

Los posibles factores de riesgo comunes para el cáncer y la diabetes son la edad, el sexo, la obesidad, la actividad física, la alimentación, el alcohol y el tabaquismo.

Factores de riesgo no modificables

Edad.
Aunque hay excepciones, la incidencia de algunos tumores malignos aumenta con la edad. En los países desarrollados, aproximadamente el 78%  de los tumores de diagnóstico reciente aparecen en mayores de 55 años. La diabetes también se vuelve más frecuente con la edad (en los EE. UU. su prevalencia es del 2,6% en adultos de 20-39 años, del 10,8% entre 40 y 59 años y del 23,8% en los mayores de 60 años.

Sexo Aunque algunos tumores son específicos para el sexo (eg, cáncer cervico-uterino, testicular y prostático) o casi (cáncer de mama), en general, el cáncer es más frecuente entre los varones.

Raza/Etnia. La incidencia de cáncer y diabetes varía significativamente entre diferentes poblaciones. En los EE. UU. los afroamericanos sufren más tumores malignos que otros grupos raciales y los de ascendencia asiática son los que tienen menor incidencia de cáncer. Esto se atribuye, en parte, a diferencias socioeconómicas, pero también pueden contribuir factores biológicos, como las concentraciones hormonales, que varían según la raza.

Asimismo, la incidencia de diabetes tipo 2 y sus complicaciones varía según las diferentes poblaciones. Se cree que factores genéticos, socioeconómicos, hábitos de vida y otros factores ambientales contribuyen a estas disparidades.

Factores de riesgo modificables

Sobrepeso, obesidad y cambios de peso. Las personas con sobrepeso (índice de masa corporal [IMC]  > 25 kg/m2 y < 30 kg/m2) u obesas (IMC  > 30 kg/m2) tienen mayor riesgo de muchos tipos de cáncer en relación con aquéllas con IMC dentro de lo normal (18,5-< 25 kg/m2). La obesidad también puede aumentar el riesgo de mortalidad por algunos tumores, como el de próstata.

Estudios demostraron desde hace décadas la fuerte asociación entre la obesidad y tanto la resistencia a la insulina como la incidencia de diabetes tipo 2. El riesgo del comienzo de la diabetes a edades más tempranas se vincula directamente con el grado de la obesidad.

La evidencia de que el adelgazamiento disminuye el riego de enfermedad refuerza el argumento de la relación causal entre obesidad y enfermedad. En el caso de la diabetes, numerosos estudios mostraron que el adelgazamiento disminuye la incidencia de diabetes y restablece la euglucemia en una proporción significativa de personas con diabetes tipo 2. La asociación entre el adelgazamiento y los riesgos ulteriores de cáncer no es tan evidente. El adelgazamiento significativo logrado con la cirugía bariátrica también puede aclarar esta cuestión. Hasta ahora, los indicios sobre los efectos de la cirugía bariátrica en la incidencia del cáncer son limitados.

La cirugía bariátrica es un tratamiento muy eficaz para pacientes con diabetes tipo 2. Un metaanálisis demostró que la diabetes desapareció en el 78% y desapareció o mejoró en el 87% de los pacientes tras la cirugía bariátrica.

Alimentación. Una mayoría de estudios sugieren que las dietas bajas en carnes rojas y procesadas y abundantes en verduras, frutas y granos enteros se asocian con menor riesgo de muchos tipos de cáncer. Las dietas bajas en carnes rojas y procesadas, pero ricas en ácidos grasos monoinsaturados, frutas, verduras, cereales de grano entero y fibras pueden proteger contra la diabetes tipo 2, posiblemente porque mejoran la sensibilidad a la insulina.

Varios estudios sugieren que las dietas ricas en alimentos con alto índice o carga glucémica se asocian con mayor riesgo de diabetes tipo 2. Aunque los datos sobre su asociación con el riesgo de cáncer no son claros, como este tipo de alimentos contribuye al sobrepeso y la obesidad, la American Cancer Society, el World Cancer Research Fund y el American Institute for Cancer Research recomiendan limitar su consumo.

Actividad física. Estudios epidemiológicos de observación señalan que a mayor actividad física menor es el  riesgo de cáncer de colon, de mama en la posmenopausia y de endometrio. También se demostró que la actividad física tiene una función protectora en el metabolismo y la evolución de la diabetes. Datos de estudios de observación y estudios aleatorios sugieren que unos 30 minutos de actividad física de intensidad moderada, como caminar, por lo menos 5 días por semana disminuye en un 25-36% el riesgo de sufrir diabetes tipo 2.

Tabaquismo. Se estima que en todo el mundo, el tabaquismo es responsable del 71% de los tumores malignos de tráquea, bronquios y pulmón. Otros tumores asociados con el tabaquismo son los de laringe, tubo digestivo superior, vejiga, riñón, páncreas, leucemia, hígado, estómago y cuello uterino. Estudios sugieren que el tabaquismo es también un factor de riesgo independiente para la aparición de diabetes.

Alcohol. El consumo de bebidas alcohólicas, aún en cantidades moderadas, aumenta el riesgo de muchos tipos de cáncer, como el de la cavidad oral, la faringe, la laringe, el esófago, el hígado, el colon y recto y la mama en las mujeres. Aunque el consumo de alcohol en exceso es también un factor de riesgo para la diabetes, el consumo moderado se ha asociado con menor incidencia de diabetes, tanto en mujeres como en varones.

Cuestiones no resueltas

Una pregunta esencial es si la asociación entre la diabetes y el riesgo de ciertos tumores malignos se debe a factores de riesgo compartidos (obesidad, mala alimentación, sedentarismo y envejecimiento) o si la diabetes en sí y sus alteraciones metabólicas típicas (eg, hiperglucemia, resistencia a la insulina e hiperinsulinemia), aumentan el riesgo de algunos tipos de cáncer.

La cuestión de cómo las variables genéticas que influyen sobre diversos aspectos de la diabetes (eg, resistencia a la insulina y agotamiento de las células β) afectan el riesgo de cáncer puede aclarar la naturaleza de la asociación entre la diabetes y el cáncer.

3) ¿Cuáles son los posibles vínculos biológicos entre las diabetes y el riesgo de cáncer?

La carcinogénesis es un proceso complejo. La diabetes puede influir sobre el proceso neoplásico por varios mecanismos, como la hiperinsulinemia (ya sea endógena, debida a resistencia a la insulina o exógena, debida a la administración de insulina o secretagogos de la insulina), hiperglucemia o inflamación crónica.

El eje insulina/factor de crecimiento tipo insulina

Los receptores de la insulina y del factor de crecimiento tipo insulina (FCTI) forman una red compleja de receptores de superficie celular, que son mediadores de las respuestas a la insulina y al FCTI. La mayoría de las células cancerígenas expresan a los receptores de la insulina y el FCTI-1; la isoforma A del receptor de la insulina se expresa frecuentemente y puede estimular la mitogénesis inducida por la insulina, aún en células deficientes en receptores FCTI-1. Además de sus funciones metabólicas, el receptor de la insulina también puede estimular la proliferación de células cancerosas y las metástasis.

Múltiples vías de señales se activan después que los receptores de insulina  o los receptores FCTI-1 interactúan con sus ligandos. Una vez activadas, estas vías de señales pueden estimular múltiple fenotipos para cáncer, como la proliferación, la protección de estímulos apoptóticos, la invasión y las metástasis y aumentar así la promoción y la progresión de muchos tipos de células cancerosas. El FCTI-1 también puede estimular a las células normales que participan en la progresión del cáncer.

 

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